La dermatite atopique de l’adulte

13 Février 2015
eczema atopique de l'adulte

Par le Dr Daniel Wallach

La dermatite atopique n’est pas seulement une dermatose pédiatrique. Si elle débute pratiquement toujours dans la petite enfance, et souvent avant l’âge de deux ans, elle ne se termine pas dans tous les cas avant l’adolescence et l’âge adulte. On estime qu’environ 10% des patients continuent de souffrir de manifestations d’eczéma à l’âge adulte. Dans un certain nombre de cas, cet eczéma reste préoccupant, et peut poser des problèmes difficiles [1], [2].

La dermatite atopique de l’adulte est souvent une dermatose grave. Il s’agit de plaques d’eczéma chronique, rouges, épaisses, lichénifiées, avec parfois des papules isolées de prurigo. Sur ce fond d’eczéma chronique surviennent des poussées aiguës, vésiculeuses ou suintantes. Le prurit est toujours intense, retentissant sur la vie quotidienne, le moral, le sommeil, les activités. Les localisations sont différentes de celles de la dermatite atopique infantile. Les mains, le visage, notamment les paupières, sont le plus souvent atteints, ainsi que les grands plis, et éventuellement les autres régions du corps. Les poussées inflammatoires peuvent atteindre la totalité de la peau. On parle alors d’érythrodermie. Ces atteintes généralisées sont graves, peuvent se compliquer d’infections et de troubles métaboliques, et justifient une hospitalisation. 

eczéma atopique de l'adulte sur les paupières

Figure 1: L’atteinte des paupières est fréquente dans la dermatite atopique de l’adulte. Il s’agit d’une zone où l’on sera particulièrement prudent dans l’utilisation des dermocorticoïdes. Une surveillance ophtalmologique est nécessaire. Les complications sont cependant très rares.

eczéma atopique de l'adulte sur le visage

Figure 2 : Dermatite atopique du visage, avec une chéilite importante.

S’agit-il bien d’une dermatite atopique ?

En présence d’un eczéma de l’adulte, il faut se demander s’il s’agit d’une dermatite atopique ou d’un autre type d’eczéma, ou encore d’une dermatose ressemblant à l’eczéma.

Si la maladie date de l’enfance, s’associe à des manifestations respiratoires atopiques, voire à des allergies digestives, si elle est typique cliniquement, sous forme d’eczéma chronique épais, lichénifié, avec parfois des poussées suintantes, on peut considérer le diagnostic comme certain.

Mais si le début est récent, si les signes cliniques ne sont pas typiques, il faut se poser la question d’une autre dermatose (eczéma de contact, gale, lymphome, entre autres). On pourra s’aider d’une biopsie cutanée pour affirmer l’eczéma, d’un dosage des IgE, de tests de contact pour éliminer un eczéma allergique de contact, dont nous reparlerons.

eczéma atopique de l'adulte typique lichénification

Figure 3 : Eczéma chronique typique, avec lichénifications quadrillées, et poussée aiguë suintante, possiblement surinfectée.

eczéma atopique de l'adulte typique

Figure 4 : Aspect typique d’eczéma chronique.

Irritants

La peau atopique est particulièrement sensible, et des stimulis apparemment banaux peuvent déclencher des crises de démangeaisons et des poussées d’eczéma. C’est le cas des irritants, c’est-à-dire de certains produits d’hygiène ou de soins comme des savons ordinaires ou des désinfectants. Il est avisé de n’utiliser que des produits destinés aux peaux atopiques, sèches, sensibles, et d’en tester soi-même la bonne tolérance, par exemple en commençant par les utiliser sur une zone limitée. Il existe des variations individuelles qu’on ne peut pas prévoir.

Les vêtements, les lessives et les additifs doivent aussi faire l’objet de précautions. Le pull en laine à col roulé est un classique des déclencheurs de prurit. L’utilisation d’adoucissants est recommandée, et on n’oubliera pas de rincer abondamment après la lessive.

Allergies de contact

Lorsqu’une dermatite atopique ne réagit pas bien au traitement, il faut se poser la question d’un eczéma allergique de contact surajouté.

C’est un diagnostic difficile, parce que sur un fond d’eczéma chronique l’eczéma de contact pourra passer inaperçu, mais c’est un diagnostic rentable, parce que si l’on élimine la cause d’une allergie de contact, l’eczéma s’améliorera.

Les principales causes d’eczéma allergique de contact sont : 

  • Le nickel contenu dans les métaux des bijoux fantaisie, des branches de lunettes, des téléphones mobiles notamment ;
  • Les conservateurs (dont surtout les isothiazolinones) des lingettes, des cosmétiques, des produits d’hygiène ;
  • Rarement d’autres composants des cosmétiques comme les parfums, ou encore certains filtres solaires ;
  • Les huiles essentielles de certains cosmétiques dits « bio », ce qui n’est absolument pas une garantie d’hypoallergénicité ;
  • Rarement des vêtements ;
  • Des chaussures (chrome du cuir, colles).
  • Même les dermocorticoïdes peuvent être allergisants, et cette allergie est particulièrement trompeuse.

Lorsqu’une allergie de contact est suspectée, il est conseillé de pratiquer des patch-tests, ou épidermotests. Un patch-test positif identifie à coup sûr le responsable d’un eczéma allergique de contact. Mais le simple interrogatoire, et une mesure d’éviction, éventuellement suivie de réintroduction, sont également très rentables.  

Infections

La dermatite atopique entretient un rapport particulier avec les microbes qui colonisent la peau, ce qu’on appelle le microbiote. L’eczéma suintant entraîne une rupture de l’équilibre normal entre les bactéries inoffensives (commensales) et les bactéries pathogènes.

Les staphylocoques dorés sont responsables d’infections et sont également associés aux poussées inflammatoires, même si elles ne sont pas cliniquement surinfectées. Ainsi, des mesures anti-infectieuses sont souvent indiquées.

L’infection par le virus herpès est souvent particulièrement grave chez les personnes atopiques, prenant un aspect pustuleux et pouvant laisser des cicatrices varicelliformes ou même varioliformes. 

Un cas particulier : la dermatite « tête et cou ».eczéma atopique de l'adulte sur le visage

Chez les atopiques adultes, on a individualisé une forme particulière d’eczéma, qui siège de façon exclusive ou prédominante sur le visage et le cou. Les anglo-saxons parlent de « head and neck dermatitis ».

En présence d’une dermatite atopique « tête et cou », il convient de rechercher une photosensibilisation, qui est rare dans la dermatite atopique (au contraire, le soleil est souvent bénéfique) mais qui se rencontre parfois : il faut aussi se méfier d’une photosensibilisation due à certains médicaments (anti-histaminiques).

Mais il convient aussi de rechercher une infection par des levures du genre Malassezia, et éventuellement de mettre en œuvre un traitement antifongique.

Le traitement est-il correctement effectué ?

On sait que le traitement standard de la dermatite atopique comporte :

  • des mesures d’hygiène douce,
  • un traitement émollient quotidien, dont l’importance est considérable (crème hydratante de composition connue, à l’efficacité testée, agréable à utiliser),
  • un traitement anti-inflammatoire topique (dermocorticoïdes et parfois tacrolimus) pendant les poussées et éventuellement à titre de prévention des poussées.

Ce traitement local n’est pas facile ni à comprendre ni à appliquer et sa prescription doit s’accompagner de mesures d’information-éducation, orales et écrites.

Ce traitement « standard » est très efficace, à condition d’être bien accepté, bien compris et bien effectué.
Ainsi, lorsqu’on parle de dermatite atopique résistant au traitement, avant d’envisager de changer de traitement et de passer à des traitements « lourds », il faut s’assurer que le traitement est correctement effectué.

Les écueils sont multiples, le principal est une mauvaise compréhension de l’intérêt des dermocorticoïdes. On s’assurera donc que le patient applique correctement les quantités nécessaires (ce peut être, chez un adulte en période de poussée, jusqu’à 100 g par mois d’un dermocorticoïde puissant), puis diminue progressivement pour maintenir le bon résultat avec une consommation faible de dermocorticoïde. Il est difficile d’être plus précis parce que cela dépend des patients, de la surface atteinte, de l’état clinique, mais le principal est d’avoir un bon résultat clinique et une consommation faible d’anti-inflammatoire. L’utilisation quotidienne abondante d’un émollient efficace, bien toléré, et agréable à utiliser est un appoint précieux pour obtenir ce résultat.

Des démonstrations pratiques, voire des séances d’éducation thérapeutique dans le cadre des Ateliers de l’atopie, sont particulièrement utiles. De même, une courte hospitalisation, voire une hospitalisation de jour, peuvent complètement transformer l’évolution d’une dermatite atopique. Les patients peuvent ainsi bien apprendre les techniques de soins, par exemple lorsque des applications sous occlusion (films plastique) sont indiquées sur des lésions épaisses.

La situation est-elle suffisamment grave pour justifier un traitement général ?

Malgré tout, il reste des cas, et des situations, où ce traitement ne suffit pas, où le SCORAD reste élevé, où l’eczéma retentit douloureusement sur le moral et les activités quotidiennes, où il faut faire plus [3].

Photothérapies

On propose alors souvent une photothérapie [4] . Le principe des photothérapies est d’exposer les patients à des rayons ultraviolents, qui ont une action anti-inflammatoire sur la peau, en plus de leur action pigmentogène bien connue. Dans le cas de la dermatite atopique, on utilise les UVB, ou encore l’association d’UVA et d’UVB, plutôt que la classique PUVAthérapie. Une première série d’une vingtaine de séances en 6 à 8 semaines donne déjà de bons résultats, et on peut ensuite espacer les séances. Ces photothérapies pratiquées par des dermatologues spécialisés sont bien différentes des « cabines à bronzer », qui sont déconseillées ...  

Traitements médicamenteux généraux

Les corticoïdes par voie orale, les immunosuppresseurs, ont une bonne efficacité dans la dermatite atopique. Mais ce sont des médicaments qui, lorsqu’ils sont utilisés pendant une longue période, exposent à des effets secondaires qui peuvent être plus graves que la maladie elle-même.

Les corticoïdes oraux, de l’avis général, sont vraiment contre-indiqués dans la dermatite atopique, car les effets secondaires, la cortico-dépendance, sont inévitables. En outre, on peut actuellement obtenir d’aussi bons résultats immédiats avec une corticothérapîe locale forte.  

La ciclosporine peut être indiquée dans de rares cas de dermatite atopique particulièrement grave. La dose habituelle est autour de 2 à 3 mg/kg/j [5]. Il convient de surveiller attentivement la tension artérielle et la fonction rénale, ainsi que les constantes biologiques standard. Le traitement ne sera prescrit que pendant quelques mois, et il faut dès le début se préparer à gérer « l’après-ciclosporine » en reprenant avec assiduité le traitement standard. La ciclosporine permet ainsi de « passer un cap » mais malheureusement pas de guérir définitivement la DA, objectif inaccessible actuellement.

Le méthotrexate [6] est préféré à la ciclosporine par certains prescripteurs, et pour certains patients. La dose habituelle est autour de 15 mg par semaine, par voie orale ou parentérale. La surveillance est essentiellement hépatique. Ici aussi, on peut prévoir quelques mois de traitement pour passer le cap d’une poussée intense, avant de revenir au traitement standard.

D’autres immunosuppresseurs, comme l’azathioprine, peuvent aussi être utilisés. L’expérience est cependant plus limitée.    

A la pointe de la recherche

On le voit, le traitement de la dermatite atopique, spécialement des formes graves de l’adulte, n’est pas satisfaisant.

C’est pourquoi les recherches se poursuivent, et on peut espérer que de nouveaux traitements seront prochainement disponibles, à la fois plus efficaces et d’utilisation sûre.

Récemment, on a montré qu’un anticorps monoclonal dirigé contre les interleukines 4 et 13, qui sont des médiateurs importants de l’inflammation atopique, était capable d’améliorer la dermatite atopique [7], comme certains asthmes par ailleurs. Mais il ne s’agit apparemment pas d’un traitement « miracle ». Probablement d’une nouvelle façon de passer un cap difficile.  

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Références

[1] de Bruin Weller MS, Rockmann H, Knulst AC, Bruijnzeel-Koomen CA. Evaluation   of the adult patient with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2013 Mar;43(3):279-91.

[2] Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL, Eichenfield LF. Understanding and managing atopic dermatitis in adult patients. Semin Cutan Med Surg. 2012 Sep;31(3 Suppl):S18-22.

[3] Simon D, Bieber T. Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy. 2014 Jan;69(1):46-55.

[4] Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, Spuls PI. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol. 2014 Mar;170(3):501-13.

[5] Schmitt J, Schmitt N, Meurer M. Evaluation Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema - a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 May;21(5):606-19.

[6] Deo M, Yung A, Hill S, Rademaker M. Methotrexate for treatment of atopic dermatitis in children and adolescents. Int J Dermatol. 2014 Aug;53(8):1037-41.

[7] Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med. 2014 Jul 10;371(2):130-9.

Sources des Illustrations : Club Dermaweb / Dr Daniel Wallach