Атопиченият дерматит при възрастни

Пон., 30/04/2018 - 12:00
Атопиченият дерматит при възрастни.

От Д-р Daniel Wallach

Атопичният дерматит при възрастните е често тежка дерматоза. Представлява хронични петна екзема, които са червени, удебелени и груби, понякога с единични пруриго-папули. На фона на тази хронична екзема настъпват тежки фази на обостряне, характеризиращи се с везикули или сълзене. Пруритът e винаги много силен и с последствия върху ежедневието, настроението, съня и дейностите. Локализациите са по-различни от тези при детския атопичен дерматит. Ръцете, лицето - най-вече клепачите са най-засегнати - както и големите сгъвки и евентуално други части от тялото. Инфектирането по време на фазата на обостряне може да обхване цялата кожа. В такъв случай говорим за еритродермия. Това разпространение по цялото тялото е опасно - може да се усложни с инфектиране или метаболични разстройства - и налага хоспитализация.

Атопиченият дерматит при възрастни

Фиг. 1: Клепачите са често пъти засегнати от атопичния дерматит при възрастните. В тази зона трябва да бъдете много внимателни, когато използвате дермокортикоиди. Необходимо е наблюдение от офталмолог. При все това, усложнения рядко настъпват.

Атопичен дерматит по лицето

Фиг. 2: Атопичен дерматит по лицето със силно възпаление на устните.

Това наистина ли е атопичен дерматит?

При наличието на екзема при възрастен, трябва да се разбере дали става въпрос за атопичен дерматит или за друг вид екзема, или може би за дерматоза, която прилича на екзема.

Диагнозата може да се счита за положителна, ако заболяването съществува от детството, съпътствано е от атопични дихателни проявления - дори от храносмилателни алергии - и ако е с клинично типични симптоми, изразяващи се в хронична удебелена и загрубяла екзема, понякога със сълзящи пристъпи.

Но, ако заболяването е от скоро и ако клиничните симптоми не са типични, трябва да се установи дали не става въпрос за друга дерматоза (примерно контактна екзема, краста, лимфома). С помощта на кожна биопсия може да се установи дали е екзема, да се измери количеството на IgE, да се вземат проби, така че да се отстрани съмнение за алергична контактна екзема, за която ще стане въпрос по-късно.

Типична хронична екзема с  лихенификации

Фиг. 3: Типична хронична екзема с нацепени лихенификации и тежка фаза на обостряне със сълзене, с вероятна повторна втора инфекция.

Типичният облик на хроничната екзема

Фиг. 4: Типичният облик на хроничната екзема.

Дразнители

Атопичната кожа е особено чувствителна и, на пръв поглед безобидни стимули, могат да предизвикат кризи на сърбеж и да обострят екземата. Такъв е случаят с дразнителите, тоест някои продукти за хигиена или грижа като обикновените сапуни или дезинфектантите. Важно е да знаете, че трябва да използвате само продукти, предназначени за атопични кожи - сухи и чувствителни - и сами да изпробвате нивото си на толерантност, като например започнете да ги употребявате върху ограничен участък. Съществуват различия при всеки индивид, които е невъзможно да се предвидят. 

Трябва да се отнасяте с предпазливост и към дрехите, перилните препарати и добавките. Вълненият пуловер с поло яка е типичният фактор, отключващ силен сърбеж. Употребата на омекотители е препоръчителна, като не забравяйте добре да изплакнете след изпиране.

Контактни алергии

Когато атопичният дерматит не реагира добре на лечението, трябва да се установи дали не става въпрос за прибавена алергична контактна екзема.

Диагностицирането е трудно, тъй като, на фона на хронична екзема, контактната екзема може да мине незабелязана. Но си заслужава да се направи, защото, ако се отстрани причината за контактната aлергия, състоянието на екземата ще се подобри.

Основните причини за алергичната контактна екзема са: 

  • Никелът, съдържащ се в металите на бижутата-украшения, дръжките на очилата, мобилните телефони;
  • Кoнсервантите (сред които най-вече изотиазолиноните), съдържащи се в кърпичките, в кoзметиките, в продуктите за хигиена;
  • В редки случаи - други съставки на козметичните продукти като парфюмите или някои слънцезащитни филтри;
  • Етеричните масла в някои от така наречените „био“ козметики, които в никакъв случай не са гаранция за хипоалергичност;
  • В редки случаи - дрехите;
  • Обувките (хром в кожата, лепила);
  • Дори дермокортикоидите могат да предизвикат алергия и тази алергия е особено подвеждаща. 

Когато има съмнение за контактна алергия, препоръчително е да се приложат кожно-диагностични проби или кожни тестове. Една положителна кожно-диагностична проба ще определи със сигурност причината за алергичната кожна екзема. Но самото изпитване, вземане на мярка да се избегнат алергените, последвани eвентуално от повторно въвеждане, са също много надеждни.

Инфекции

Атопичният дерматит е в особени отношения с микробите, които колонизират кожата - така наречения микробиот. Сълзящата екзема предизвиква нарушение в нормалното равновесие между безобидните бактерии (коменсали) и патогенните бактерии.

Златистите стафилококи са причина за инфекции и също така имат общо с възпалителните фази на обостряне, дори и да не са клинично повторно инфектирани. Затова често пъти се препоръчват противоинфекциозни мерки.

Заразяването с вируса на херпеса е често особено тежко при атопичните хора. Осейва се с малки пъпчици, които могат да оставят белези с вид на варицела или вариола.

Особен случай - „дерматит глава и шия“.дерматит глава и шия

При атопичните възрастни сме идентифицирали една особена форма на екзема, съсредоточена единствено или предимно върху лицето и шията. Англосаксоните я наричат „дерматит по главата и шията“ („head and neck dermatitis“).

При наличието на атопичен дерматит „глава и шия“, е уместно да се вземе проба за фотосенсибилизация, което е рядко явление при атопичния дерматит (напротив, слънцето е често пъти благотворно), но понякога се среща. Трябва също така да се вземе предвид евентуална фотосенсибилизация, причинена от някои лекарства (антихистамини).

Уместно е също така да се вземе проба за инфекции с квасни гъбички от рода на маласезия и евентуално да се назначи антигъбично лечение.

Правилно ли е извършено лечението?

Известно е, че стандартното лечение на атопичния дерматит се състои от:

  • внимателно отношение към хигиената;
  • ежедневно лечение с емолиент, което е с изключителна важност (хидратиращ крем, чието съдържание Ви е известно, с изпробвана ефикасност и приятен за ползване);
  • локално противовъзпалително лечение (дермокортикоиди и понякога такролимус) по време на фазите на обостряне и евентуално като превантивна мярка срещу обострянето.

Това локално лечение не е лесно нито за разбиране, нито за изпълнение и назначаването му трябва да бъде съпроводено от устни и писмени информативно-възпитателни указания.

Това „стандартно“ лечение е много ефикасно, при условие че е добре прието, добре разбрано и добре приложено.
Затова, когато говорим за устойчив на лечение атопичен дерматит, преди да се предприеме смяна на лечението и да се премине към „тежките“ лечения, трябва да се уверите в правилното прилагане на лечението.

Причините за неуспех са многобройни, като основната е неправилно разбиране на целта на дермокортикоидите. Затова трябва да се уверите, че пациентът прилага правилно необходимото количество (което, за възрастен във фаза на обостряне, може да достигне 100 гр/месец силен дермокортикоид), после дозата постепенно се намалява, за да се поддържа добрия резултат със слаба употреба на дермокортикоид. Трудно е да се даде по-голяма точност, тъй като зависи от пациента, от засегнатата повърхност, от клиничното състояние, но най-важното е да се постигне добър клиничен резултат и да се понижи употребата на противовъзпалителен продукт. Ежедневната обилна употреба на ефикасен емолиент, който се толерира добре и е приятен за употреба, допринася за постигането на този резултат.

Особено полезни са практическите лекции, дори часове по терапевтично обучение, организирани в рамките на Ателиетата за атопия. По същия начин, една кратка хоспитализация, дори еднодневна, е в състояние изцяло да промени хода на развитие на атопичния дерматит. Така пациентите могат добре да усвоят техниките за грижи, например когато са назначени нанасяния на крем върху удебелени лезии под превръзка (прозрачно фолио). 

Достатъчно тежка ли е ситуацията, за да се предприеме цялостно лечение?

Въпреки всичко, има случаи и ситуации, при които това лечение не е достатъчно - резултатите по SCORAD си остават високи, екземата се отразява болезнено върху настроението и ежедневните дейности - и трябва да се предприемат допълнителни мерки [3].

Фототерапии

В такъв случай често пъти се предлага фототерапия [4]. Принципът на фототерапиите е да подложи пациентите на облъчване с ултравиолетови лъчи, които, освен, че са всеизвестни с тяхното пигментиращо действие, действат и противовъзпалително на кожата. В случая на атопичен дерматит се използват повече UVB лъчите или съчетание от UVA и UVB лъчи, отколкото традиционната PUVA терапия. Още първата серия от около двадесетина сеанса в продължение на 6 до 8 седмици, дава добри резултати, а след това сеансите могат да се разредят. Тези фототерапии, извършвани от специализирани дерматолози, са съвсем различни от „кабините за тен“, които не са препоръчителни...  

Общи медикаментозни лечения

Кортикоидите за перорална употреба, имуносупресорите, действат добре при атопичния дерматит. Но това са лекарства, които, ако бъдат използвани в продължение на дълъг период, могат да причинят нежелани реакции по-тежки от самото заболяване.

По общо мнение, пероралните кортикоиди са наистина противопоказни при атопичния дерматит, тъй като нежеланите реакции и зависимостта от кортикоиди, са неизбежни. Още повече че можем да получим също толкова добри и мигновени резултати, прилагайки силна локална терапия с кортикоиди.

Циклоспоринът може да бъде предписан при редки и особено тежки случаи на атопичен дерматит.  Обичайната дозировка е между 2 до 3 мг/кг/д [5]. Трябва внимателно да се наблюдават кръвното налягане и бъбречната функция, както и стандартните биологични показатели. Лечението се предписва само за няколко месеца и трябва още от самото начало да се предвиди овладяването на „периода след циклоспорина“ като се поднови стандартното лечение и се прилага редовно. Циклоспоринът позволява също да се „издържи трудния период“, но за съжаление не и окончателното излекуване от АД - цел, която е непостижима към момента. 

Някои лекари предпочитат метотрексата [6] пред циклоспорина, особено за някои пациенти. Обичайната дозировка е около 15 мг на седмица, перорално или парентерално. Трябва да се наблюдава най-вече черния дроб. Тук също може да се предвиди няколко месечно лечение, докато отшуми фазата на тежкото обостряне, преди да се поднови стандартното лечение.

Могат да бъдат използвани и други имуносупресори, като азатиоприн. Но опитът с него е доста по-ограничен. 

В крак с проучванията 

Виждаме, че лечението на атопичния дерматит, особено тежките му форми при възрастните, не е задоволително.

Поради тази причина проучванията продължават и можем да се надяваме, че в скоро време ще бъдат налични други лечения, едновременно по-ефикасни и по-безопасни при употреба.

Наскоро беше доказано, че моноклонално антитяло, използвано срещу интерлевкините 4 и 13, които са важни преносители на атопичното възпаление, е в състояние да подобри атопичния дерматит [7], както и  някои астми. Но явно не става въпрос за чудотворно лечение. А може би за само още един начин да се премине през тежкия период. 

Източници

[1] de Bruin Weller MS, Rockmann H, Knulst AC, Bruijnzeel-Koomen CA. Evaluation   of the adult patient with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2013 Mar;43(3):279-91.

[2] Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL, Eichenfield LF. Understanding and managing atopic dermatitis in adult patients. Semin Cutan Med Surg. 2012 Sep;31(3 Suppl):S18-22.

[3] Simon D, Bieber T. Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy. 2014 Jan;69(1):46-55.

[4] Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, Spuls PI. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol. 2014 Mar;170(3):501-13.

[5] Schmitt J, Schmitt N, Meurer M. Evaluation Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema - a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 May;21(5):606-19.

[6] Deo M, Yung A, Hill S, Rademaker M. Methotrexate for treatment of atopic dermatitis in children and adolescents. Int J Dermatol. 2014 Aug;53(8):1037-41.

[7] Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med. 2014 Jul 10;371(2):130-9.

Илюстрации: Club Dermaweb / Dr Daniel Wallach