Die atopische Dermatitis beim Erwachsenen

Fr, 13/02/2015 - 13:00
Атопиченият дерматит при възрастни.

Von Dr Daniel Wallach

Die atopische Dermatitis ist nicht nur eine infantile Dermatose. Meist nimmt sie im Kleinkindalter ihren Anfang, fast immer vor 2 Jahren, verschwindet aber nicht in allen Fällen vor der Jugend oder dem Erwachsenenalter. Man schätzt, dass rund 10% der Patienten weiter an Ekzemen im Erwachsenenalter leiden. In gewissen Fällen bleiben die Ekzeme besorgniserregend und können schwerwiegende Probleme nach sich ziehen [1], [2].

Die atopische Dermatitis beim Erwachsenen manifestiert sich meist als schwere Dermatose. Dabei treten Ausschläge mit chronischem Ekzem, Hautrötungen, Hautverdickungen und manchmal isolierte Prurigo Papeln auf. Vor dem Hintergrund eines chronischen Ekzems kommt es zu akuten bläschenbildenden bzw. nässenden Schüben. Der Pruritus ist weiterhin sehr stark und wirkt sich auf Alltag, Psyche, Schlaf und Tätigkeiten aus. Die Prädilektionsstellen unterscheiden sich von denen der infantilen atopischen Dermatitis. Häufig sind Hände, Gesicht, insbesondere Augenlider betroffen sowie die großen Körperfalten und eventuell andere Körperregionen. Entzündliche Schübe können den gesamten Körper betreffen. In dem Fall spricht man von Erythrodermie. Diese schweren Läsionen am gesamten Körper können zu Komplikationen durch Entzündungen oder Stoffwechselstörungen führen, die einen Krankenhausaufenthalt rechtfertigen. 

eczéma atopique de l'adulte sur les paupières

Bild 1: Läsionen auf den Augenlidern kommen häufig bei Erwachsenen mit atopischer Dermatitis vor. Dermokortikoide müssen hier besonders vorsichtig angewendet werden. Eine ophthalmologische Aufsicht ist notwendig. Es kommt jedoch sehr selten zu Komplikationen.

eczéma atopique de l'adulte sur le visage

Bild 2: Atopische Dermatitis im Gesicht mit schwerer Cheilitis.

Handelt es sich wirklich um eine atopische Dermatitis?

Bei erwachsenen Ekzemen stellt sich die Frage ob es sich um eine atopische Dermatitis oder einer andere Art von Ekzem bzw. eine einem Ekzem ähnelnde Dermatose handelt.

Ist die Krankheit bereits in der Kindheit aufgetreten, treten atopische Atembeschwerden und Verdauungsallergien auf, weist sie ein typisches klinisches Krankheitsbild mit chronischem, verdicktem Ekzem und vereinzelten nässenden Schüben auf, kann die Diagnose als sicher gelten.

Ist diese jedoch erst kürzlich aufgetreten und sind die klinischen Anzeichen untypisch, stellt sich die Frage einer anderen Dermatose (u.a. Kontaktekzem, Krätze, Lymphom). Zur Bestätigung der Diagnose kann eine Hautbiopsie, eine IgE Dosierung oder ein Kontakttest zum Ausschließen einer Kontaktallergie — auf die wir später eingehen — durchgeführt werden.

eczéma atopique de l'adulte typique lichénification

Bild 3: typisches chronisches Ekzem, mit gezeichneten Lichenifikationen und nässenden akuten Schüben, möglicherweise mit Superinfektion.

eczéma atopique de l'adulte typique

Bild 4: typisches Erscheinungsbild eines chronischen Ekzems

Reizmittel

Die atopische Haut ist besonders empfindlich und scheinbare harmlose Stimuli können Juckreize und Ekzemschübe hervorrufen. Dies ist bei Reizmitteln der Fall, d.h. bei gewissen Hygiene- oder Pflegeprodukten wie normale Seifen oder Desinfektionsmittel. Es wird empfohlen nur Produkte für atopische, trockene bzw. empfindliche Haut zu verwenden und die Verträglichkeit selbst zu testen, zum Beispiel indem man anfangs das Produkt auf einer begrenzten Partie verwendet.  Personen reagieren auf Produkte unterschiedlich, was unmöglich vorhersehbar ist.

Ebenfalls achtgeben sollte man bei der Kleidung, den Waschmitteln sowie Zusatzstoffen. Wollrollis sind besonders bekannt für ihre Rolle als Pruritusauslöser. Die Verwendung von Weichspülern wird empfohlen, man sollte die Wäsche nach dem Waschen jedoch reichlich spülen.

Kontaktallergien

Spricht eine atopische Dermatitis nicht richtig auf eine Behandlung an, sollte man sich die Frage stellen, ob es sich nicht um eine zusätzliche Kontaktallergie handelt.

Es handelt sich um eine schwierige Diagnose, da aufgrund des chronischen Ekzems das Kontaktekzem unentdeckt bleiben kann. Jedoch zahlt sich eine Diagnose aus, denn wird die Ursache für die Kontaktallergie beseitigt verbessert sich auch das chronische Ekzem.

Die Hauptursachen für ein allergisches Kontaktekzem sind:

  • Nickel insbesondere in Modeschmuck, Brillenbügel und Mobiltelefonen,
  • Konservierungsmittel (insbesondere Isothiazolinone) in Reinigungstüchern, Kosmetika und Hygieneprodukte,
  • Seltener andere Zusatzstoffe in Kosmetika wie Duftstoffe oder gewisse Sonnenfilter,
  • Ätherische Öle in gewissen sogenannten „biologischen“ Kosmetika, was absolut keine Garantie für hypoallergene Produkte ist,
  • In seltenen Fällen Kleidungsstücke,
  • Schuhe (im Leder enthaltenes Chrom, Klebstoffe).
  • Auch Dermokortikoide können allergische Reaktion hervorrufen, was besonders irreführend sein kann.

Wir eine Kontaktallergie angenommen, sollte ein Patch-Test oder Epikutantest vorgenommen werden. Mit einem positiven Patch-Test kann man genau die für das allergische Kontaktekzem verantwortliche Substanz identifizieren. Aber auch eine Anamnese mit anschließender Karenz (strikte Vermeidung des Allergens) mit eventueller Wiedereinführung kann sehr wirksam sein.  

Infektionen

Bei der atopischen Dermatitis ist die Beziehung zu den auf der Hautoberfläche angesiedelten Mikroorganismen, dem Mikrobiom verändert. Bei einem nässenden Ekzem wird das natürliche Gleichgewicht zwischen harmlosen Bakterien (Kommensalen) und krankheitserregenden Bakterien gestört.

Der Staphylococcus aureus ist für Infektionen sowie entzündliche Schübe verantwortlich, auch wenn klinisch gesehen keine Superinfektion vorliegt. In diesen Fällen sind meist entzündungshemmende Maßnahmen indiziert.

Eine Infektion durch das Herpes-Virus verläuft meist bei atopischen Personen besonders schwer, es entstehen Pusteln, die zu windpocken- oder sogar pockenähnlichen Narben führen können. 

Ein Sonderfall: die „Kopf- und Hals-“Dermatitiseczéma atopique de l'adulte sur le visage

Bei erwachsenen Atopikern konnte eine Sonderform des Ekzems festgestellt werden, die sich ausschließlich oder vorrangig im Gesicht und am Hals ansiedelt. Diese Form wird im englischsprachigen Raum „head and neck dermatitis“ genannt.

Bei einer „Kopf und Hals“ Dermatitis sollte der Patient auf Photosensibilität untersucht werden. Im Allgemeinfall ist die Sonne bei atopischer Dermatitis positiv, manchmal kann es aber zu einer Photosensibilisierung kommen, Tatsache, die auch durch gewisse Medikamente hervorgerufen werden kann (Anithistaminika).

Man sollte aber auch eine Untersuchung auf Hefen wie Malassezia durchführen und eventuell eine Pilzbehandlung vornehmen.

Wird die Behandlung richtig durchgeführt?

Die bekannte Standardtherapie bei atopischer Dermatitis ist wie folgt:

  • sanfte Hygienemaßnahmen,
  • eine tägliche Behandlung mit einer Pflegesalbe — dies ist besonders wichtig (feuchtigkeitsspendende Creme bekannter Zusammensetzung, getestete Wirkung, angenehm anzuwenden),
  • eine topische entzündungshemmende Behandlung (Dermokortikoid und manchmal Tacrolimus) während der Schübe und eventuell um Schübe vorzubeugen.

Diese lokale Behandlung ist weder einfach zu verstehen noch anzuwenden und ihre Verschreibung muss von schriftlichen und mündlichen, informativen und didaktischen Maßnahmen begleitet werden.

Die „Standardbehandlung“ ist sehr effizient unter der Bedingung, dass sie gut angenommen, verstanden und angewendet wird.
Wenn man von behandlungsresistenter atopischer Dermatitis spricht, sollte man, bevor man zu einer „schwereren“ Behandlung wechselt, sicherstellen, dass diese richtig durchgeführt wird.

Es gibt zahlreiche Hindernisse, wobei eines der größten Missverständnisse die Bedeutung von Dermokortikoiden ist. Man muss daher sichergehen, dass der Patient die notwendigen Mengen richtig aufträgt (bei einem Erwachsenen kann dies während eines Schubs bis 100 g / Monat eines starken Dermokortikoids sein) und anschließend schrittweise reduziert, um mit einer geringeren Menge an Dermokortikoid die guten Ergebnisse beizubehalten. Es ist schwierig präziser zu sein, denn von Patient zu Patient ist die Menge sehr variabel, hängt von der betroffenen Oberfläche und seinem klinischen Zustand ab. Wichtig dabei ist ein gutes klinisches Ergebnis bei möglichst geringem Verbrauch an Entzündungshemmern zu erhalten. Die tägliche reichliche Anwendung einer wirksamen, gut verträglichen und angenehm aufzutragenden Pflegesalbe ist ein wertvolles Muss um dieses Ergebnis zu erreichen.

Praktische Sitzungen oder sogar Patientenerziehung im Rahmen eines Atopie Workshops sind da besonders nützlich. Auch ein kurzer Krankenhausaufenthalt oder eine Behandlung von einem Tag können den Verlauf einer atopischen Dermatitis völlig verändern. Patienten lernen dabei die richtigen Behandlungstechniken, zum Beispiel wann das Anlegen eines Okklusivverbands (Plastikfolie) auf sehr dicken Läsionen indiziert ist.

Ist die Situation schlimm genug und eine Allgemeinbehandlung gerechtfertigt?

Es gibt aber Fälle und Situationen, bei denen diese Behandlung nicht ausreicht, der SCORAD hoch bleibt und das Ekzem sich negativ auf die Psyche und den Alltag auswirkt. In diesen Fällen muss mehr gemacht werden [3]. 

Phototherapie

In diesen Fällen wird oft zur Phototherapie gegriffen [4]. Bei der Phototherapie wird der Patient UV-Strahlen ausgesetzt. Diese haben, neben ihrer wohlbekannten pigmentbildenden Wirkung, eine entzündungshemmende Wirkung auf der Haut. Bei atopischer Dermatitis werden meist UVB oder UVA und UVB Strahlen gemeinsam, anstatt der klassischen PUVA-Therapie eingesetzt. Eine erste Serie mit rund 20 Sitzungen in einem Zeitraum von 6 bis 8 Wochen zeigt meist bereits gute Resultate, anschließend kann der Zeitraum zwischen den Sitzungen verlängert werden. Die von spezialisierten Dermatologen durchgeführte Phototherapie unterscheidet sich stark von „UV-Kabinen“, von denen abgeraten wird.  

Allgemeine medikamentöse Behandlungen

Orale Kortikoide und Immunsuppressiva sind bei atopischer Dermatitis sehr effizient. Aber diese Medikamente können, über einen langen Zeitraum eingenommen, zu Nebenwirkungen führen, die teilweise schlimmer als die Krankheit selbst sind.

Insbesondere orale Kortikoide sind bei atopischer Dermatitis kontraindiziert, da Nebenwirkungen, wie Kortisonabhängigkeit, unvermeidlich sind. Außerdem erhält man heutzutage mit einer starken, lokalen Kortisontherapie die gleichen guten Ergebnisse.  

Ciclospirin kann in seltenen Fällen besonders schwerer atopischer Dermatitis indiziert sein. Die normale Dosis beträgt rund 2 bis 3 mg/kg/Tag [5]. Dabei müssen Blutdruck und Nierenfunktion sowie die üblichen biologischen Konstanten genau beobachtet werden. Eine Behandlung wird auf ein paar Monate beschränkt und die Zeit „nach dem Ciclospirin“ muss gut vorbereitet werden, indem man die Standardbehandlung wieder aufnimmt und streng befolgt. Mit Ciclospirin kann man einen Schub hinter sich lassen aber leider nicht die AD heilen, ein bisher noch unerreichbares Ziel.

Manche Verschreiber ziehen Methotrexat [6] dem Ciclospirin für gewisse Patienten vor. Die übliche Dosis liegt bei ca. 15 mg pro Woche und wird oral oder parenteral verabreicht. Bei diesem Medikament muss hauptsächlich die Leberfunktion überwacht werden. Auch hier kann nach einer mehrmonatigen Behandlung die Situation während eines schweren Schubs stark verbessert und anschließend zur Standardbehandlung zurückgekehrt werden.

Andere Immunsuppressiva wie Azathioprin können ebenfalls verabreicht werden. Es gibt aber hierzu nur begrenzte Erfahrungswerte.      

Spitzenforschung

Man weiß, dass die Behandlung der atopischen Dermatitis, insbesondere schwerer Formen beim Erwachsenen nicht zufriedenstellen sind.

Daher wird weiter geforscht und es besteht Hoffnung auf baldige neue Behandlungen, die einerseits effizienter und andererseits sicherer sind.

Erst kürzlich wurde gezeigt, dass gegen Interleukine 4 und 13 gerichtete monoklonale Antikörper die atopische Dermatitis [7] sowie gewisse Asthmaformen verbessern konnten. Interleukine sind Botenstoffe, die bei atopischen Entzündungen eine wichtige Rolle spielen. Aber auch hier handelt es sich nicht um ein Wundermittel, sondern eher um eine neue Form einen starken Schub zu verbessern.  

Quellenangaben

[1] de Bruin Weller MS, Rockmann H, Knulst AC, Bruijnzeel-Koomen CA. Evaluation   of the adult patient with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2013 Mar;43(3):279-91.

[2] Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL, Eichenfield LF. Understanding and managing atopic dermatitis in adult patients. Semin Cutan Med Surg. 2012 Sep;31(3 Suppl):S18-22.

[3] Simon D, Bieber T. Systemic therapy for atopic dermatitis. Allergy. 2014 Jan;69(1):46-55.

[4] Garritsen FM, Brouwer MW, Limpens J, Spuls PI. Photo(chemo)therapy in the management of atopic dermatitis: an updated systematic review with implications for practice and research. Br J Dermatol. 2014 Mar;170(3):501-13.

[5] Schmitt J, Schmitt N, Meurer M. Evaluation Cyclosporin in the treatment of patients with atopic eczema - a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007 May;21(5):606-19.

[6] Deo M, Yung A, Hill S, Rademaker M. Methotrexate for treatment of atopic dermatitis in children and adolescents. Int J Dermatol. 2014 Aug;53(8):1037-41.

[7] Beck LA, Thaçi D, Hamilton JD, et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Engl J Med. 2014 Jul 10;371(2):130-9.

Sources des Illustrations : Club Dermaweb / Dr Daniel Wallach