Allergie aux protéines du lait de vache (APLV) du nourrisson (J. Robert*)

allergies au lait de vache du nourrisson  Dr Robert

*Dr J. Robert - Pédiatre - Consultation d’Education Thérapeutique dans la Dermatite Atopique - Centre Hospitalier Lyon Sud. Pavillon Dufour  69495 Pierre Bénite Cedex

L’Allergie aux protéines du lait de vache (APLV) touche 2 à 3 % des nourrissons et apparaît lors du sevrage ou lors des premiers biberons. Les symptômes de l’allergie sont cutanés, digestifs ou plus rarement respiratoires. Leur apparition dépend du mécanisme immunopathologique qui les sous-tend. Ceci permet une classification didactique et une exploration pratique des réactions allergiques.

Tableaux cliniques


1. Les manifestations immédiates sont Ige médiées

Elles sont évidentes, rapides, dans les minutes ou l’heure suivant l’ingestion du biberon. Le tableau associe de façon variable :
  • vomissements (et non simples régurgitations) rapides qui se répètent si l’ingestion se poursuit ;
  • diarrhée explosive ;
  • urticaire aigüe, oedème de Quincke (c’est une urticaire profonde du visage) ;
  • pâleur, malaise, choc anaphylactique ;
  • rectorragies, rares mais caractéristiques du petit nourrisson ;
  • crise d’asthme.

2. Les manifestations non IgE médiées

Elles sont de définition plus floue, à déclenchement plus lent, à médiation cellulaire ou à complexes immuns et correspondent à l’ancienne dénomination d’intolérance au lait (IPLV) :
  • pour le clinicien la symptomatologie vague peut associer : cris, irritabilité, troubles du sommeil, refus alimentaire, vomissements répétées, diarrhées récidivantes parfois sanglantes, ballonnements, constipation, stagnation pondérale ;
  • Le gastro-pédiatre parlera d’entérocolite allergique, d’entéropathie, de rectocolite allergique.

3. Les pathologies mixtes : IgE et non IgE médiées

Les pathologies à éosinophiles (Tmsophagite, gastrite, colite) récemment décrites, se traduisent par une symptomatologie de reflux douloureux réagissant mal aux IPP, par une impression de satiété pour des petites doses ingérées, par des coliques persistantes au-delà de 3 mois, par un syndrome de malabsorption avec diarrhée chronique. Rien de spécifique, on retrouve les signes décrits dans les manifestations non IgE médiées. Dans ces formes cliniques le gastro- pédiatre pourra proposer fibroscopie et biopsie.

L’association eczéma et APLV donne encore lieu à controverse. Pour rester pratique et consensuel retenons le factuel :

  • Les nourrissons porteurs d’une dermatite atopique sont plus sujets à développer une allergie alimentaire que les non porteurs de cette affection.
  • Plus la dermatite atopique est précoce, sévère, difficile à traiter, plus il est licite de rechercher une APLV associée et aggravant les lésions et ce même si la recherche d’IgE spécifiques est négative, puisqu’il ne s’agit pas d’une forme à IgE.
  • Si la dermatite atopique est associée à des plaintes digestives, à une stagnation pondérale, cette recherche s’impose. La dermatite atopique « nue » sans signe associé ne nécessite pas de bilan.
  • Il faut des arguments cliniques et para-cliniques documentés pour supprimer le lait de vache à un nourrisson porteur d’un eczéma. On n’arrête pas « pour voir ».

Examens de première intention

En première intention les tests cutanés s’imposent car ils sont de réalisation facile par tous les médecins, non douloureux, non dangereux.

1. Le prick-test diagnostique les réactions IgE médiées. Réalisable, avec le lait que boit le bébé, dés les premières semaines de vie, âge auquel il est encore peu sensible mais très spécifique. On pique à travers une goutte de lait déposée sur l’avant bras. L’eau du robinet sert de goutte témoin.
La réaction est positive si l’on obtient une papule en 15 minutes d’au moins 3 mm, le témoin étant négatif.

2. Le patch-test étudie les réactions de type retardé. Il consiste à mettre l’allergène (poudre de lait) au contact de la peau pendant 48 heures. Un patch standardisé, prêt à l’emploi (Diallertest ®) est disponible en officine. Il contient des peptides de petite taille comme ceux libérés dans l’intestin après digestion. Le patch est laissé 48h. Mais la lecture vs patch témoin doit être faite par le médecin à J3. Dans les formes digestives et dans la dermatite atopique il est conseillé d’associer ces deux types de tests(prick et patch). On peut établir une relation entre dermatite atopique et allergie  aux protéines du lait de vache  si à 72h le médecin lit et touche (avec son doigt) une papule et parfois
une vésiculation. Le lait est dans ce cas un facteur aggravant la dermatite atopique.

3. Les épreuves d’éviction/réintroduction sont la référence. L’éviction peut-être préconisée par le médecin, la réintroduction se fera en milieu hospitalier. L’enfant bénéficiera alors d’un lait hydrolysé dit HE. Les symptômes doivent s’amender rapidement en cas de forme aigüe mais en quelques semaines s’il s’agit d’une forme non IgE dépendante. Si il existe une dermatite atopique associée, celle-ci va s’améliorer, mais ne va pas obligatoirement disparaître ! Il faudra poursuivre le traitement de la peau…

Examens complémentaires

Les examens biologiques à la recherche d’IgE spécifiques par la méthode du RAST (Cap system Pharrmacia ®) donnent des résultats comparables aux pricks et sont demandés si les tests sont anormalement négatifs en contradiction avec l’histoire clinique, s’il n’y a pas d’intervalle de peau saine pour les réaliser, si l’enfant est sous antihistaminique. Demander : RAST lait de vache (f2) et caséine (f78).

L’exploration de la muqueuse intestinale : devant toute lésion inflammatoire (de l’Tmsophagite à la rectite) un infiltrat éosinophilique est très évocateur d’un mécanisme allergique (recherche à l’hôpital après endoscopie et biopsie). Le test de provocation orale en double aveugle : est considéré par certains comme le « gold standard » de toute allergie alimentaire. Mais :

  • Il ne s’impose pas dans le cadre d’une allergie immédiate, la mère et son nourrisson viennent d’en faire la preuve !
  • Il peut se concevoir dans les gastro-entérites à éosinophiles, mais le lait devra être donné pendant plusieurs jours, après éviction, pour déclencher le tableau clinique.

Traitement

Le traitement repose exclusivement sur le régime d’éviction des protéines du lait de vache et des dérivés. Le lait sera remplacé par un substitut à hydrolyse extensive (lait HE) disponible en pharmacie et pris en charge (en grande partie) par l’assurance maladie.

En cas d’allergie aux hydrolysats poussés de protéines (rares) ou si persistance des signes avec eczéma sévère et retard de croissance l’indication est celle d’une formule à base d’acides aminés libres.

Ne sont pas adaptés à la prise en charge d’une allergie aux protéines du lait de vache : les autres laits d’origine animale (chèvre, brebis, jument, ânesse) en raison des réactions croisées, les formules HA (hydrolyse partielle), les boissons « lactées » d’amande, de soja ou de châtaigne (déficit calcique, protéique et risque de sensibilisation). Dans ces laits  hydrolysés les protéines du lait sont « coupées » pour qu’elles ne soient plus allergisantes. Plusieurs marques sont disponibles. Plus récemment ont été mis sur le marché des hydrolysats de riz de prescription médicale, adaptés aussi aux nourrissons allergiques, avec une bonne tolérance estimée à 90%

Prévention possible : les probiotiques. Un meilleur résultat serait obtenu dans l’association Allergie aux protéines du lait de vache- dermatite atopique si on ajoute au régime avec lait HE ou Néocate des lactobacilles (souche GG) ou des bifidus (souche Bb-12).

Que retenir ?

L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) est cliniquement de diagnostic facile s’s’agit d’une forme aiguë IgE dépendante. Un simple prick à travers une goutte de lait a une bonne valeur confirmative.
Lallergie aux protéines du lait de vache (APLV) est de diagnostic plus difficile dans les formes entéropathiques. C’est le test d’éviction qui prime.

C’est dans le groupe des nourrissons porteurs d’eczéma que l’on va découvrir le plus d’allergique alimentaire, par rapport à un groupe témoin à peau saine.

Mais pour incriminer une allergie au lait de vache dans l’aggravation ou l’éclosion d’un eczéma, il faut des arguments solides :

  • La dermatite atopique n’est alors pas « nue » et résiste à un traitement bien conduit.
  • Le patch-test induit à 72h une réaction d’eczéma numulaire.
  • L’éviction des protéines du lait améliore l’enfant.

RÉFÉRENCES

Breuer K, Heratizadeh A, Wulf A et al. Late eczematous reaction to food in children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2004; 34: 817-824
DUPONT C et al. Prise en charge diététique de l’allergie aux protéines du lait de vache. Arch Pediatr 2011 ;18 : 79-94
DUTAU G. Dictionnaire des allergènes 1vol 2007. Phase 5 Ed.
SAMPSON HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol, 2004, 113: 805-819.