L’actualité médicale de la Dermatite Atopique - 2ème Trimestre 2017

12 Juillet 2017
Actualité médicale de la DA

Par le Dr Daniel Wallach, dermatologue - Paris

 

L’irritant problème de la définition

Bieber T.

How to Define Atopic Dermatitis?

Dermatol Clin 2017;35:275-281

 

C’est la moindre des choses : quand on parle d’une maladie, il faut pouvoir la définir. Et de façon assez curieuse, la définition de la dermatite atopique continue en 2017 de poser des problèmes. Ce n’est pas uniquement une question théorique. En effet, une définition précise permet des diagnostics sûrs, admis par tous, ce qui est utile à la fois pour les études épidémiologiques, les essais cliniques, et aussi la pratique quotidienne. La première difficulté vient des mots, « dermatite » et « eczéma ». Pour beaucoup d’auteurs ils sont synonymes, pour d’autres ils sont différents, et en Chine par exemple la dermatite atopique et l’eczéma sont deux maladies distinctes. Quant à l’atopie, dont on rappelle toujours qu’elle veut dire « sans place précise », elle est également difficile à définir. Tout serait plus simple si on pouvait se baser sur l’élévation des IgE. Mais les IgE sont un marqueur biologique complexe, insuffisamment spécifique pour être retenu dans la définition. Ceci vient peut-être du fait qu’il existe des sensibilisations à IgE qui n’élèvent pas suffisamment le taux d’IgE totales. Toujours est-il que la question des « dermatites atopiques non atopiques » qu’on appelle souvent intrinsèques, est mal résolue. Pour Thomas Bieber, l’absence d’élévation des IgE ne caractérise pas un groupe particulier de patients, mais un stade évolutif de la maladie, que l’on rencontre à la fois au début de la vie et dans les formes tardives. Faute de biomarqueur fiable, on a recours aux critères cliniques. Mais là aussi, on ne peut que regretter l’absence de consensus, et cette absence est encore plus frappante si on considère les populations non caucasiennes, pour lesquelles les critères occidentaux se sont montrés mal adaptés. Nous en reparlerons.

L’examen de la littérature surabondante sur les évaluations cliniques de la dermatite atopique (diagnostic et mesures de gravité) ne peut que faire conclure à la nécessité de nouveaux biomarqueurs, qui pourraient aussi déboucher sur des biothérapies.    

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Que trouve-t-on sur les forums de discussion ?

Teasdale EJ, Muller I, Santer M.

Carers' views of topical corticosteroid use in childhood eczema: a qualitative study of online discussion forums.

Br J Dermatol 2017;176:1500-1507.

 

Les médecins doivent s’y faire : ils font partie de l’information « offline », et sont mis en concurrence avec l’information « online », à laquelle recourt maintenant la quasi-totalité de la population. Cette équipe de psycho-sociologues s’est livrée à une analyse qualitative du contenu de deux forums de discussion britanniques sur l’eczéma (ou dermatite atopique, ne revenons pas sur la définition). Ils se sont limités ici aux messages postés par des parents concernant les dermocorticoïdes. Comme on sait, une grande partie des difficultés rencontrées en matière de dermatite atopique provient de la corticophobie, qui elle-même découle des difficultés de compréhension de la corticothérapie locale. Il faut dire qu’il y a là une authentique difficulté, et une imprécision obligatoire dans les conseils et les prescriptions, qui sont très mal vécues par les parents. Comment comprendre, par exemple, que l’hydrocortisone à 2,5% est moins puissante que le clobetasol à 0,05% ? Est-ce que 2,5, ce n’est pas plus que 0,05 ? Et comment interpréter les conseils discordants, ou au moins non identiques, de deux médecins ?

De plus en plus donc, les patients et parents se tournent vers les forums de discussions, espérant y trouver des explications compréhensibles et des conseils de « patients-experts » ou de « parents-experts », riches d’une expérience qui pour beaucoup de personnes s’avère autrement plus utile, et plus compréhensible, que celle des médecins. En fait, on trouve de tout sur ces forums, du bon, du moins bon, et du nuisible, et toutes ces informations ne sont évidemment pas validées.

Les soucis des parents concernant les dermocorticoïdes concernent trois domaines :

  1. diverses croyances sur les dermocorticoïdes, leur efficacité et surtout leurs effets secondaires. Le caractère éphémère de leur efficacité est notamment une source importante de souci ;
  2. la confusion concernant le mode d’application, sa durée, ceci variant selon les puissances, elles-mêmes difficiles à comprendre ;
  3. la résolution des contradictions entre médecins, entre médecins et notices des médicaments et autres avis. Tout ceci donne lieu à de nombreuses questions, préoccupations, opinions. Globalement, il en ressort un souci qu’on peut trouver légitime. En tout cas, on peut noter que la large diffusion d’Internet permet de connaître des préoccupations qui ne s’expriment pas lors des consultations, et il appartient aux médecins de les connaître et d’y répondre de façon efficace, offline et online.      

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La corticophobie dans le monde

Stalder JF, Aubert H, Anthoine E, et al.

Topical corticosteroid phobia in atopic dermatitis: International feasibility study of the TOPICOP score.

Allergy 2017, publié en ligne le 25 avril.

 

Le score TOPICOP (TOPIcal COrticostereid Phobia) consiste en un questionnaire en douze questions, explorant les trois volets de la corticophobie : les craintes (J’ai peur d’utiliser les dermocorticoïdes …), les connaissances et croyances (je crois que les dermocorticoïdes font grossir, …) et les comportements (je commence, je stoppe le traitement, quand …).

Les réponses permettent d’établir un score de corticophobie, qui est au maximum de 100%. Le score TOPICOP a été élaboré en français et sa pertinence a déjà été montrée, ainsi que sa faisabilité, c’est-à-dire le fait que les questions sont compréhensibles, qu’il est facile d’y répondre et que cela ne prend pas trop de temps. La même validation est proposée ici pour des traductions du TOPICOP testées dans 15 pays d’Europe, d’Amérique du Nord et du Sud, d’Asie et d’Australie. 1564 patients ou parents de patients ont participé. Globalement, les questions sont trouvées compréhensibles, encore que certaines sont plus difficiles à comprendre, comme par exemple la question de savoir si les dermocorticoïdes passent dans le sang. Dans trois pays, le TOPICOP est au-dessus de 50% : la Pologne (58,4%), l’Ukraine (55,1%), Taiwan (52,9%). Dans trois pays, il est au-dessous de 40% : Allemagne (38,5%), Danemark (35,4%), et Brésil, pays le moins corticophobe avec un score moyen de 33,5%. On n’a pas étudié les facteurs qui expliquent ces différences, qui en outre sont disparates entre les croyances et les comportements, mais ce serait certainement une source d’enseignements. La France est dans une position médiane, avec un score de 42,7% de corticophobie. Au-delà des comparaisons internationales, il est important de souligner que le TOPICOP est utile dans la pratique de tous les jours. Les patients et les parents ne font pas spontanément état de leurs craintes, et leur faire remplir le TOPICOP permet de les connaître et d’y répondre avec précision. Le TOPICOP avec toutes ses traductions peut facilement être téléchargé sur www.edudermatologie.com, le site de l’éducation thérapeutique en dermatologie.    

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Que peut-on attendre des topiques à base de plantes ?

Thandar Y, Gray A, Botha J, Mosam A.

Topical herbal medicines for atopic eczema: a systematic review of randomized controlled trials.

Br J Dermatol 2017;176:330-343.

 

Etant donné le caractère chronique de la dermatite atopique et la perception des limites des traitements classiques, de nombreux patients se tournent vers les médecines dites alternatives. Parmi celles-ci, les extraits de plantes, promus dans de nombreux pays par voie orale et par voie topique.

La question des herbes chinoises a été étudiée précédemment, et aucune conclusion positive n’a été tirée des études publiées. Ici, les auteurs sont sud-africains, mais se sont intéressés aux études publiées dans la littérature occidentale, qui pour la plupart ont été menées en Europe. Suivant la méthodologie, exigeante, de la collaboration Cochrane, ils se sont limités aux études comparatives concernant un topique contenant un actif végétal. Avec leurs critères de qualité, ils ont retenu huit études, qui comparaient divers extraits végétaux soit à un placebo topique, soit à un dermocorticoïde. Allant au-delà des seules données publiées, ces auteurs ont recherché dans les études les risques de biais qui pouvaient avoir modifié les résultats. Ces biais sont potentiellement nombreux à tous les stades des études : biais de sélection, biais de performance, biais de détection, biais dans la façon de rapporter les résultats. Au total, on n’a pas de certitude, mais trois végétaux pourraient mériter des études supplémentaires, à la méthodologie plus convaincante : des extraits de millepertuis, un gel de réglisse, et l’huile d’onagre.      

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Traitement du prurit

Elmariah SB.

Adjunctive Management of Itch in Atopic Dermatitis.

Dermatol Clin 2017;35:373-394.

 

Sans vouloir faire de mauvais jeu de mots, la question du prurit de la dermatite atopique est irritante. Suffit-il d’améliorer l’inflammation d’eczéma pour calmer le prurit ? Ou bien une approche supplémentaire, visant spécifiquement le prurit, est-elle indiquée ? Il n’y a certainement pas de réponse univoque, mais pour de nombreux patients, un traitement dirigé contre le prurit peut certainement constituer un complément utile du traitement, voire la mesure thérapeutique essentielle. Cet article rappelle que les voies du prurit sont complexes : la sensation part de l’épiderme, qui contient des terminaisons nerveuses. De très nombreuses substances, exogènes et endogènes, sont susceptibles de les activer. Parmi celles-ci, on peut citer l’interleukine-31 et la TSLP, cytokines inflammatoires, qui font le lien entre le système immunologique et le système nerveux périphérique. Mais il y a aussi les nombreux stimulis des récepteurs TRP, les protéases microbiennes, allergéniques, ou kératinocytaires. Le signal pruritogène est transmis par les fibres amyéliniques et peu myélinisées (C et A). Il faut aussi savoir que dans l’atopie, des stimulis qui chez les personnes non atopiques sont non pruritogènes, ou douloureux, déclenchent le prurit. Les neurones médullaires transmettent le signal au thalamus puis au cortex sensitif. Puis l’activation du cortex moteur déclenche le grattage. A tous ces niveaux, une action thérapeutique est possible. Au niveau périphérique, les agents hydratants, quel que soit leur mode d’action, renforcent les fonctions épidermiques et limitent les effets des pruritogènes. Les dermocorticoïdes ont un effet anti-prurigineux bien établi, on connaît leur efficacité et leurs limites. Les inhibiteurs de calcineurine agissent sur les récepteurs TRP. Tous les traitements systémiques de la dermatite atopique, qu’il s’agisse des photothérapies, des immunosuppresseurs classiques ou des biothérapies nouvellement développées, agissent sur le prurit. Il faut mentionner ici que les anti-histaminiques, qui continuent d’être largement prescrits, n’ont pas d’effet sur la dermatite atopique, dont le prurit emprunte des voies non histaminiques.

Les traitements agissant directement sur le système nerveux sont moins connus. Il est cependant bien établi que certains antiépileptiques, certains antidépresseurs, des agents agissant sur le métabolisme des opiacés, sont efficaces par voie générale. Certains ont également été utilisés par voie topique. Enfin, les traitements non médicamenteux sont très appréciés par certains patients, qu’il s’agisse de l’acupuncture ou des techniques de relaxation et de gestion du stress. Il n’y a certainement pas de recommandation unique, et cet arsenal thérapeutique doit être adapté à chaque patient.      

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Cyclosporine chez les enfants

Hernández-Martín A, Noguera-Morel L, Bernardino-Cuesta B, et al.

Cyclosporine A for severe atopic dermatitis in children. efficacy and safety in a retrospective study of 63 patients.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31:837-842.

 

Dans un hôpital pédiatrique madrilène qui sert de centre de référence pour toute l’Espagne, 63 enfants ont reçu de la cyclosporine pour une dermatite atopique grave entre 2009 et 2015. On sait que de nombreux immunosuppresseurs ont été préconisés dans les DA graves résistant aux traitements topiques, mais la cyclosporine est souvent choisie parce que c’est le seul à avoir une AMM, seulement chez l’adulte cependant. L’étude des dossiers de ces 63 enfants, d’âge moyen 8,4 ans, présente toutes les qualités et aussi toutes les limites des études rétrospectives, mais apporte tout de même beaucoup d’informations, qui permettent de répondre aux questions que se posent légitimement les parents lorsqu’un tel traitement est envisagé. La dose médiane de départ était de 4,27 mg/kg/jour, en deux prises. Après 4 semaines, le résultat a été considéré comme excellent dans 35% des cas, bon dans 29% et mauvais dans 36% des cas. Si un bon résultat n’a pas été obtenu dans ce délai, il est inutile de continuer. Si le résultat est bon, la conduite à tenir n’est pas standardisée. Globalement, les rechutes sont fréquentes après arrêt du traitement, qui a été poursuivie 4,6 mois en moyenne. Seulement une minorité d’enfants obtiennent une rémission prolongée. On note aussi que les résultats sont meilleurs chez les enfants qui n’ont pas d’hyperéosinophilie. La tolérance a été attentivement surveillée. Il n’y a pas eu de cas de néphrotoxicité ni d’hypertension, et les effets secondaires ont été légers et transitoires. 52% des enfants ont cependant présenté une hypertrichoses et 22% une hypertrophie gingivale. Au moment où des biothérapies vont devenir disponibles pour le traitement des DA graves, il est important de savoir ce que l’on peut attendre des immunosuppresseurs conventionnels.   

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Une éducation « sur mesure » sur l’utilisation des émollients

Park GY, Park HS, Cho S, Yoon HS.

The Effectiveness of Tailored Education on the Usage of Moisturizer in Atopic Dermatitis: A Pilot Study.

Ann Dermatol 2017;29:360-362.

 

Dans cette étude coréenne, 21 parents d’enfants atopiques ont été répartis en deux groupes. Tous ont reçu une information thérapeutique sous forme d’un dépliant et d’une vidéo portant sur la bonne utilisation des émollients (produits hydratants) chez les enfants atopiques. Le terme d’information nous semble préférable à celui d’éducation utilisé par les auteurs, car il ne s’agissait pas de séances éducatives au sens habituel du terme. En outre, les parents de l’un des groupes ont reçu une information personnalisée concernant leur enfant : très simplement, on indiquait sa surface corporelle (il existe des tables simples pour la déterminer à partir du poids et de la taille), la quantité d’émollients qu’ils utilisent habituellement, et la quantité idéale qu’il leur faudrait utiliser. Cette quantité est évaluée par les auteurs à 10 g d’émollient par m² de surface corporelle. Pour ces enfants qui avaient entre 2 et 3 ans, la surface corporelle est de 0,55 à 0,6 m². Avant d’avoir reçu l’information, les parents utilisaient en moyenne 56,6% de cette quantité d’émollient considérée comme souhaitable, ou idéale. Après la séance d’éducation/information, le groupe avec information personnalisée utilisait entre 93% et 135% de cette quantité, et le groupe qui n’avait reçu que les informations standards en utilisait entre 42% et 135%, soit en moyenne 73,6%. La différence entre les deux groupes, pour cette quantité d’émollients, est significative. Par contre, si on considère l’évolution des scores d’eczéma (EASI), ils ont diminué dans les deux groupes, mais sans différence significative entre eux. Comme les auteurs le soulignent, il ne s’agit que d’une étude pilote. Elle a cependant l’avantage d’attirer l’attention sur deux points : d’une part, l’intérêt d’une information personnalisée pour chaque enfant, et d’autre part une prescription quantitative des émollients. Il est cependant probable que les quantités préconisées dans cette étude, déterminées arbitrairement par les auteurs, ne conviendront ni à tous les enfants ni à tous les émollients.  

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Scores cliniques sur peau de couleur

Zhao CY, Hao EY, Oh DD, et al.

A comparison study of clinician-rated atopic dermatitis outcome measures for intermediate- to dark-skinned patients.

Br J Dermatol 2017;176:985-992.

 

L’absence de consensus sur les évaluations cliniques de la dermatite atopique continue d’être le sujet de très (trop ?) nombreuses publications. Tous les auteurs sont apparemment d’accord pour regretter le nombre et l’hétérogénéité des critères de diagnostic et des scores de gravité, et appellent de leurs vœux (pieux ?) une harmonisation et un consensus, au niveau mondial. Il apparaît en fait que ce but sera difficile à atteindre, ce qui pose la question de l’hétérogénéité de la dermatite atopique, voire de son unicité. Si la dermatite atopique existe partout dans le monde, les mesures de signes cliniques effectuées sur des patients à peau blanche, d’ascendance européenne (Caucasiens) peuvent être mal adaptées aux patients à peau non blanche. Les auteurs anglo-saxons utilisent maintenant l’expression « peau de couleur » pour désigner ces peaux, qui peuvent être hispaniques, asiatiques, indiennes, noires avec toutes les nuances possibles, voire cuivrées-rouges pour certaines ethnies. Cette étude vient d’Australie, où on trouve de nombreuses couleurs de peau différentes. Les auteurs ont voulu savoir si les évaluations comme l’EASI, le SCORAD, et l’IGA (appréciation globale), qui sont les trois échelles les mieux validées, étaient bien adaptées à toutes les couleurs de peau. Cinq dermatologues ont ainsi mesuré ces trois scores chez 25 patients de diverses couleurs, objectivées par l’index de mélanine mesuré au Mexamètre. Les coefficients de corrélation entre observateurs sont globalement bons, mais toujours un peu meilleurs chez les patients à peau claire. La difficulté vient en fait de l’érythème, mal apprécié sur les peaux foncées. Les auteurs, qui trouvent le score EASI plus fiable que les deux autres, proposent de remplacer dans ce score l’échelle d’érythèmes par une échelle de gris. En effet, dans de nombreux cas l’inflammation d’une peau de couleur se traduit par une teinte grisâtre, dont l’article montre trois exemples d’intensité croissante. Si on remplace l’échelle des rouges par une échelle des gris, la reproductibilité entre observateurs est meilleure. Ainsi les auteurs concluent que pour les peaux de couleur, le score EASI avec échelle de gris est le plus fiable.   

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