Marche atopique : de la théorie à la pratique.

la marche atopique par le Dr Wallach
Par le Docteur Daniel Wallach
 
La dermatite atopique est une maladie complexe, qui possède des liens étroits avec deux autres affections, l’asthme allergique et la rhino-conjonctivite allergique. Le facteur commun entre ces trois maladies, que l’on appelle le terrain atopique, est une prédisposition à produire des anticorps de classe IgE dirigés contre des antigènes présents dans l’environnement quotidien. Ainsi, un enfant présentant une dermatite atopique (eczéma de la petite enfance) a plus de risques qu’un autre enfant de présenter ultérieurement un asthme et une rhino-conjonctivite allergiques.

Le terme de marche atopique désigne le fait que le plus souvent, la maladie atopique suit une évolution assez stéréotypée : la première manifestation est l’eczéma, qui débute au cours du premier semestre de vie, la seconde est l’asthme, qui débute entre 2 et 4 ans, la troisième est la rhino-conjonctivite. Une telle évolution ne concerne qu’une minorité d’enfants, mais l’éventualité d’une « marche » de ce type pose un certain nombre de questions. La principale est de savoir si on peut prédire l’évolution vers les manifestations respiratoires de l’atopie, et naturellement si on peut la prévenir.

L'évolution naturelle de l'eczéma atopique

Avant de nous intéresser à l’apparition des autres manifestations atopiques, examinons le risque d’évolution chronique de l’eczéma. On le sait, le plus souvent, l’eczéma débute vers l’âge de trois mois. Mais à quel âge se termine-t-il ? La question est plus difficile qu’on ne le pense, parce que la plupart des travaux sur l’évolution de l’eczéma ont été menés à partir d’observations de patients consultant à l’hôpital, pour un eczéma qui est à la fois grave et persistant.  Ces séries hospitalières indiquent qu’entre 35% et 60% des eczémas atopiques persistent jusqu’au début de l’âge adulte [1]. On a ainsi défini plusieurs profils évolutifs en fonction des âges de début et de fin, mais ces profils concernent essentiellement les eczémas persistants. En réalité, pour connaître l’évolution de l’ensemble des cas d’eczéma, il faudrait suivre jusqu’à l’âge adulte la totalité des enfants chez qui le diagnostic de dermatite (ou eczéma) atopique a été porté dans la petite enfance. Ici on trouverait des chiffres bien différents. Si on compare les chiffres de prévalence de l’eczéma dans la petite enfance et à l’adolescence, on peut penser qu’environ 90% des eczémas infantiles disparaissent après quelques années.

Les facteurs de risque de la marche atopique

Il est donc légitime de tenter de savoir, en présence d’un eczéma atopique, si l’on doit craindre une évolution prolongée ou si l’on peut au contraire espérer une rémission rapide.

Les facteurs de risque identifiés d’apparition ultérieure de signes respiratoires sont :

  • Des antécédents familiaux (père et mère) d’asthme ou de rhinite allergique,
  • Le début précoce de l’eczéma,
  • La gravité de l’eczéma (SCORAD élevé),
  • L’existence de signes biologiques d’atopie, c’est-à-dire des tests intradermiques positifs et/ou des IgE spécifiques élevés vis-à-vis des principaux atopènes (allergènes de l’atopie, respiratoires et alimentaires),
  • Le tabagisme maternel joue aussi un rôle, en favorisant l’hyperréactivité bronchique qui constitue, avec l’inflammation, le mécanisme de l’asthme.

Ces données posent une question importante : Faut-il faire des tests cutanés et sanguins d’allergie aux enfants atteints d’eczéma ?

C’est une question difficile, parce que tous les médecins ne répondront pas de la même façon. Les allergologues conseilleront ces tests, de façon à essayer de prédire l’apparition d’une sensibilisation respiratoire et éventuellement à conseiller d’éviter les allergènes auxquels l’enfant est sensibilisé, si c’est possible.

Les dermatologues ne conseilleront pas ces tests, parce que cette connaissance est en pratique peu ou pas utile, et que l’important est de soigner l’eczéma. En effet, les études ont montré que ce sont les eczémas graves qui s’associent à une allergie respiratoire. Or il est maintenant possible de très bien soigner l’eczéma. Un traitement efficace qui maîtrise l’eczéma ne change évidemment pas le terrain génétique, mais reconstitue une barrière épidermique efficace qui empêche la pénétration des allergènes de l’air ambiant.

La coexistence d’en eczéma et d’un asthme définit les syndromes dermo-respiratoires, qui sont les plus graves des manifestations atopiques. En pratique, il convient de soigner à la fois l’eczéma et l’asthme, aussi énergiquement que nécessaire, sans tenir réellement compte de cette coexistence. Du point de vue des traitements, les deux manifestations sont en effet indépendantes. Cette notion est importante, parce qu’on a longtemps pensé que l’asthme et l’eczéma alternaient, et que la disparition de l’eczéma entraînait l’asthme, qui est plus gênant. En réalité, on trouve trois types de situations : chez certains patients, les plus nombreux, asthme et eczéma évoluent parallèlement ; chez d’autres, ils alternent, ce qui a pu donner naissance à cette fausse idée qui empêche de soigner l’eczéma ; enfin, chez d’autres patients, il n’y a pas de rapport évident entre les deux maladies.

Peut-on prévenir l'évolution de la marche atopique ?

Cette question aussi est difficile. Plusieurs études ont recherché si un traitement précoce pouvait prévenir l’apparition de l’asthme chez les enfants atteints d’eczéma. La principale de ces études a consisté en l’administration, pendant dix-huit mois, d’un anti-histaminique, la cétirizine. Sur l’ensemble des enfants traités, en comparaison avec des enfants recevant un placebo, il n’y a pas eu de différence appréciable. Cependant, dans un petit groupe d’enfants qui présentaient des sensibilisations atopiques, l’incidence de l’asthme a été diminuée de façon significative. Ces résultats sont intéressants. Mais beaucoup de médecins, et encore plus de parents, sont réticents à l’idée d’administrer un anti-histaminique pendant une période prolongée chez un petit enfant. En effet ces médicaments pénètrent dans le cerveau, qui possède des récepteurs à l’histamine, et on ignore tout de leur effet pendant la période de développement neuro-intellectuel.

On accorde actuellement une grande place aux altérations épidermiques dans le déclenchement de l’eczéma atopique et de l’atopie respiratoire. Il est donc très séduisant de penser qu’un traitement précoce, dès la naissance éventuellement, avec un émollient, produit ayant un effet réparateur sur la fonction épidermique, pourrait prévenir l’eczéma et la marche atopiques.  Ce serait logique, et de premiers essais cliniques donnent des indications en ce sens. Mais des études supplémentaires sont nécessaires pour être affirmatif [2]. Ces études seront difficiles. En effet, pour être convaincante, une étude clinique doit être menée de façon comparative : on comparerait un groupe de nourrissons à risque atopique traité par émollient et un groupe de nourrissons non traités. Mais ici encore d’autres considérations entrent en jeu. Est-il éthique, n’est-il pas dangereux, de priver des enfants à risque d’un traitement émollient sans danger et dont tout laisse penser qu’il est efficace ? Probablement pas.

Il y a des eczémas sans atopie

Parmi les enfants présentant une dermatite atopique authentique, certains n’ont en fait pas d’autre signe d’atopie. Notamment, leur taux d’IgE est normal, et ils n’ont pas d’hypersensibilité aux allergènes. C’est ce qu’on appelle la dermatite atopique intrinsèque, c’est-à-dire sans participation de facteurs allergiques extérieurs. Sur le plan de la prise en charge et du traitement, cela ne change rien. Mais sur le plan du pronostic, il y a une différence : en cas de dermatite atopique intrinsèque, le risque d’asthme ultérieur est très faible.

Conclusions pratiques

A l’échelon de chaque patient, que déduire des nombreux travaux sur la dermatite atopique et la marche atopique ? Je crois qu’il faut se garder d’appliquer à la prise en charge d’un enfant des hypothèses et des théories qui sont certes très intéressantes sur le plan scientifique, mais sans conséquence pratique.

Donc, le plus important, c’est le traitement correct, aussi précoce que possible, de la dermatite atopique. Plus tôt on traite, plus efficacement on traite, plus rapidement on supprime les symptômes qui peuvent être si douloureux pour les enfants et leurs familles. Il faut donc rappeler les principes de ce traitement, qui sont simples : soins d’hygiène efficace non agressive, traitement émollient quotidien, traitement dermocorticoïde à la demande pour maîtriser rapidement les poussées inflammatoires. Ce qui est certain, c’est que ce traitement est efficace et sans danger, et transforme la vie des enfants et de leurs familles. Ce qui n’est pas encore certain, c’est qu’en traitant l’eczéma on prévient l’évolution vers la marche atopique. Mais on peut l’espérer.

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Références

[1]Wuthrich B. Natural history of atopic eczema. In : Ring J, Perzybilla B, Ruzicka T eds. Handbook of atopic eczema. Springer-Verlag Berlin. 2nd edition, 2006.

[2]Simpson EL, Eichenfield LF, Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS. Current issues in atopic comorbidities and preventing the atopic march. Semin Cutan Med Surg 2012;31(3 Suppl):S6-9.