L'actualité médicale de la dermatite atopique - 3ème trimestre 2018

12 Octobre 2018
actualité médicale dermatite atopique 3ème trimestre 2018

Par le Dr Daniel Wallach, dermatologue - Paris

Une première Ecole de l’Eczéma aux USA

Grossman SK, Schut C, Kupfer J, Valdes-Rodriguez R, Gieler U, Yosipovitch G.

Experiences with the first eczema school in the United States.

Clin Dermatol 2018;36:662-667.

 

En matière d’éducation thérapeutique pour la dermatite atopique, des équipes allemandes ont près de vingt ans d’expérience. Il existe actuellement en Allemagne 120 centres d’éducation sur l’eczéma, et environ 1500 professionnels, médecins, psychologues, nutritionnistes/diététiciens, infirmiers, pédagogues, ont suivi un enseignement spécialisé qui les qualifie comme « enseignants d’eczéma ». Des milliers de patients et de parents ont bénéficié de ces Ecoles dont le programme est bien codifié. Des évaluations ont été menées depuis 2007, et des études contrôlées ont pu démontrer les bénéfices de ces Ecoles d’Eczéma sur le plan de l’évolution de la maladie, des conséquences psychologiques, de la qualité de vie des patients et de leurs familles. Les caisses d’assurance maladie allemandes incluent désormais cet enseignement dans leur « panier de soins » des patients souffrant de dermatite atopique. En France et dans de nombreux autres pays, des programmes d’éducation thérapeutique ont aussi été élaborés, avec des différences liées aux structures médico-sociales et aux contextes culturels.

Aux USA, la première Ecole de l’Eczéma n’a a été créée qu’en 2014 à Philadelphie par le Pr Yosipovitch, qui depuis en a ouvert une seconde à Miami. Le principe a été calqué sur les Ecoles allemandes, et cet article est d’ailleurs cosigné par le Pr Uwe Gieler, principal expert allemand de ce domaine. Indiquons tout de suite un élément important : aux USA, cette Ecole de l’Eczéma est gratuite. C’est important parce que les populations socialement défavorisées n’y bénéficient que rarement de soins spécialisés. Les trois séances hebdomadaires de deux heures chacune ainsi proposées apportent des informations et un soutien qui n’ont rien à voir avec les courtes consultations médicales traditionnelles.

La première session, animée par un dermatologue et un psychologue, porte sur l’explication de la maladie et le cycle démangeaisons-grattage, puis sur les techniques de gestion du stress propres à diminuer le prurit. La seconde session, par un dermatologue et un nutritionniste, aborde l’importance d’une alimentation équilibrée, les intolérances alimentaires, et les risques des régimes carencés. Tous les traitements sont expliqués, on insiste sur les bénéfices et risques des traitements non conventionnels. La corticophobie est fréquente aux USA comme ailleurs, et est bien prise en compte. Au cours de la troisième session, un dermatologue et un infirmier (bien entendu, pour tous les professionnels le masculin n’est que grammatical) détaillent les soins cutanés, médicaments et cosmétiques, la toilette, les vêtements. Et un psychologue conclut sur la positivation nécessaire.

De nombreux témoignages de parents, et aussi de grand-parents, soulignent l’utilité de cette approche psycho-éducative. Les auteurs insistent sur l’importance de la « dynamique de groupe » et des échanges entre participants qui rencontrent pour la première fois des patients ou des parents confrontés aux mêmes problèmes qu’eux, ce qui contribue à atténuer l’isolement si souvent ressenti dans les maladies chroniques.  

 

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Conjonctivites sous dupilumab

Schmutz JL

Risques de conjonctivite avec le dupilumab (Dupixent®).

Ann Dermatol Venereol 2018;145 :556-558.

 

Treister AD, Kraff-Cooper C, Lio PA.

Risk Factors for Dupilumab-Associated Conjunctivitis in Patients With Atopic Dermatitis.

JAMA Dermatol 2018, publié en ligne le 29 Aout.

 

Les essais cliniques portant sur de grands groupes de patients, et les traitements menés depuis la disponibilité du dupilumab, ont mis en évidence un effet secondaire inattendu : la survenue de conjonctivites, qui peut concerner jusqu’à un tiers des patients traités. Ces conjonctivites sont encore mal connues et font actuellement l’objet de plusieurs études, qui devraient permettre d’en savoir plus.

La pathogénie de ces conjonctivites qu’on peut qualifier de paradoxales, est actuellement hypothétique. L’inhibition de la signalisation IL-4 et IL-13 augmente le nombre d’éosinophiles circulants et les protéines secrétées par les éosinophiles, qui jouent un rôle dans les conjonctivites allergiques. Certains auteurs ont aussi incriminé les Demodex, leurs bactéries et leurs toxines, dans une inflammation qui serait favorisée par les effets immunologiques du dupilumab.

Sur le plan clinique, les conjonctivites sous dupilumab atteignent surtout des atopiques sévères, ayant souvent une autre manifestation atopique que la DA (asthme, rhinite périodique). Elles surviennent plusieurs semaines après le début du traitement, à un moment où celui-ci s’est montré efficace sur l’intensité de l’eczéma. Le principal signe clinique est une hyperémie conjonctivale, et de nombreux signes fonctionnels oculaires et anomalies d’examen ophtalmologique ont été signalés. Les conjonctivites sous dupilumab sont le plus souvent peu intenses et le dupilumab peut être poursuivi ; cependant il est parfois nécessaire de l’interrompre. Leur traitement n’est pas réellement codifié mais il semble que les collyres à la fluorométholone soient particulièrement efficaces. L’évolution est en général favorable mais des cas graves (kérato-conjonctivite, ectropion cicatriciel) ont été rapportés.

En pratique, on peut recommander une grande vigilance vis-à-vis de la survenue de symptômes oculaires chez les patients traités par dupilumab.

 

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Particularités de l’épiderme des joues des bébés

McAleer MA, Jakasa I, Raj N et al.

Early-life regional and temporal variation in filaggrin-derived natural moisturizing factor, filaggrin-processing enzyme activity, corneocyte phenotypes and plasmin activity: implications for atopic dermatitis.

Br J Dermatol 2018;179:431-441.

 

La dermatite atopique a des localisations particulières : chez le petit nourrisson, elle débute sur les joues ; chez l’enfant, elle prédomine sur les plis de flexion. Et à tous les âges, elle épargne la pointe du nez (cela s’appelle le signe de Yamamoto). Quelle est la raison de ces particularités topographiques ?

L’équipe irlandaise spécialiste de la filaggrine a mené une étude chez des nouveau-nés, nourrissons et enfants irlandais normaux, c’est-à-dire non porteurs de mutations de la filaggrine, et a priori non atopiques. A plusieurs moments entre la naissance et l’âge de sept ans, des études de prélèvements épidermiques superficiels ont été effectuées à différents endroits : les joues, la pointe du nez, le pli du coude, et aussi d’autres zones moins impliquées. Le but de l’étude était de rechercher des différences dans le métabolisme des acides aminés dérivés de la filaggrine constitutifs du Natural Moisturizing Factor, d’analyser les activités protéasiques liées à la filaggrine, et aussi d’étudier la morphologie et le degré de maturation des cornéocytes.

Les résultats montrent, chez ces enfants qui n’ont donc pas de mutation de la filaggrine, que les joues sont un endroit particulier, différent des autres zones analysées. A la naissance, les taux de NMF sont bas sur tout le corps, mais ils augmentent rapidement, sauf sur les joues où ils restent longtemps à un niveau faible, ce qui suggère un déficit localisé de la barrière. Les enzymes dégradant la filaggrine sont plus actives sur les joues, de même que la plasmine. Enfin, les cornéocytes des joues ont un phénotype plus immature que ceux des plis des coudes, à la naissance et de façon durable.

En conclusion, ces travaux montrent que les joues sont un site particulier du point de vue de la maturation épidermique, ce qui pourrait expliquer que cette zone est la plus précocement atteinte par la dermatite atopique, et éventuellement la zone la plus sensible aux pénétrations d’allergènes qui induisent les manifestations atopiques. Il est possible, mais actuellement hypothétique, qu’un traitement émollient spécifique des joues des nouveau-nés diminuerait la fréquence de l’atopie.

Dans un éditorial accompagnant cet article, JP Thyssen (Danemark) rappelle ses travaux qui liaient la fréquence des mutations de la filaggrine dans les latitudes nordiques à un avantage évolutif favorisant la synthèse épidermique de vitamine D. La fréquence de l’atopie serait le prix à payer pour cet avantage.

 

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Effet des stress environnementaux sur l’épiderme

Engebretsen KA, Kezic S, Jakasa I et al.

Effect of atopic skin stressors on natural moisturizing factors and cytokines in healthy adult epidermis.

Br J Dermatol 2018;179:679-688.

 

La diminution de la filaggrine, et de ses dérivés qui participent à l’hydratation de l’épiderme (Natural Moisturizing Factor), est considérée comme un important facteur favorisant de la dermatite atopique. Le rôle des mutations génétiques a été bien étudié. On connaît moins l’influence des stress environnementaux, c’est-à-dire des agressions que subit l’épiderme du fait du climat, des microorganismes, des allergènes, des habitudes d’hygiène.

Cette étude expérimentale a été conduite chez des sujets adultes sains, non atopiques, non porteurs de mutations du gène de la filaggrine. On peut penser qu’une étude semblable sera ultérieurement effectuée chez des sujets atopiques. La peau de l’avant-bras de ces volontaires a été exposée à diverses substances correspondant aux agressions de la vie quotidienne : eau plus ou moins calcaire, lauryl sulfate de sodium, poussière de maison, toxine staphylococcique, froid. L’effet de ces agressions a été mesuré, et comparé à des contrôles, sur les deux éléments majeurs de la physiopathologie de l’atopie : d’une part, le contenu de l’épiderme en NMF, qui évalue l’hydratation, et d’autre part le niveau de sécrétion de plusieurs cytokines intervenant dans l’inflammation atopique.

Les résultats montrent que ces agressions chimiques, infectieuses, allergéniques, thermiques, perturbent toutes le fonctionnement épidermique, de façon variable, mais dans le même sens : diminution du NMF, augmentation des cytokines inflammatoires. On confirme ainsi l’importance des facteurs d’environnement dans le déclenchement ou l’entretien des anomalies épidermiques de la dermatite atopique.

 

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Le coût des visites aux urgences

Kwa L, Silverberg JI.

Financial burden of emergency department visits for atopic dermatitis in the United States.

J Am Acad Dermatol 2018;79:443-447.

 

Les auteurs ont analysé le contenu d’une base de données qui recense 20% de toutes les visites dans  les services d’urgences des USA. Les codes correspondant à a dermatite atopique et/ou à l’eczéma, diagnostics dans la pratique interchangeables, ont été recensés, qu’il s’agisse du diagnostic principal ou d’un diagnostic secondaire. L’incidence annuelle des visites ayant pour cause essentielle un eczéma/une DA est d’environ 3500 par million de personnes, avec une augmentation régulière pendant la durée de l’étude (de 2006 à 2012).

Comparés avec l’ensemble des patients consultant aux Urgences, ceux avec un eczéma/une DA sont plus jeunes et appartiennent aux groupes les moins favorisés économiquement de la population. Les diagnostics secondaires étaient associés à des éruptions non précisées, aux infections respiratoires et aux poussées aigues d’asthme. Les consultations en urgence pour eczéma/DA sont plus fréquentes pendant les weekends et les mois d’été. Seulement 0,49% de ces consultations en urgence ont été suivies d’hospitalisation. La moyenne des coûts d’une intervention d’urgence pour eczéma/DA est relativement faible mais augmente régulièrement, de 369 $ en 2006 à 642 $ en 2012. Ceci correspond pour les USA à un coût total annuel de plus de 250 millions de dollars en 2012 pour les diagnostics primaires d’eczéma/DA, et de près de 400 millions de dollars pour les diagnostics secondaires. 

Les études de grande ampleur comme celle-ci ont l’avantage de souligner le coût des recours aux Urgences, et de bien montrer que ces recours sont liés à une défaillance des soins primaires, notamment aux USA où la population non ou mal assurée (27% de la population) a peu accès aux soins dermatologiques (5% des consultations spécialisées). On peut penser que le professionnalisme des urgentistes n’est pas vraiment adapté à la prise en charge des dermatoses chroniques. Améliorer l’accès aux soins primaires est impératif pour éviter le recours aux Urgences, coûteux, probablement pénible, et inadapté.

 

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Comment les adolescents se soignent-ils ?

Lundin S, Wahlgren CF, Bergström A, Johansson EK, Dahlén E, Andersson N, Kull I.

Use of emollients and topical glucocorticoids among adolescents with eczema: data from the population-based birth cohort BAMSE.

Br J Dermatol 2018;179:709-716.

 

4089 nouveau-nés suédois ont été inclus en 1994 dans une cohorte visant à étudier divers éléments d’influence de l’environnement sur la santé. Arrivés à l’adolescence, 3108 de ces sujets ont répondu à une enquête portant notamment sur la présence d’un eczéma, ou d’une dermatite atopique, on sait que les deux termes sont difficiles à différencier dans les études épidémiologiques. Parmi eux, 297 disaient avoir souffert d’eczéma au cours des 12 derniers mois. 2605 adolescents ont pu être examinés, 247 avaient ou avaient eu de l’eczéma, dont 122 avaient des lésions au moment de l’étude. Leurs données d’examen et d’interrogatoire, incluant le score POEM, ont pu être complétées par l’analyse des prescriptions de dermocorticoïdes, enregistrées en Suède sur un Registre centralisé.

L’eczéma est plus fréquent chez les filles (13% contre 7%) et est le plus souvent léger (73%). Dans 17% des cas il est modéré et dans 10% des cas sévère, selon une échelle validée. La quasi-totalité des adolescents souffrant d’eczéma utilisent des émollients, mais seulement 55% utilisent des dermocorticoïdes. En outre, certains ne les utilisent que pendant de courtes périodes. Parmi les adolescents porteurs de lésions actuelles, 73% sont des utilisateurs de dermocorticoïdes. Si l’on considère l’ensemble des 297 adolescents faisant état d’un diagnostic d’eczéma, 24% ont eu une prescription de DC au cours de l’année précédente. C’était le cas de 38% de ceux qui ont actuellement un eczéma modéré/sévère. La puissance des dermocorticoïdes prescrits est également analysée. La conclusion générale de l’étude est qu’une proportion importante de ces adolescents atopiques sont sous-traités ou non traités. L’étude n’aborde pas la cause de ces sous-traitements, mais les attribue à la crainte des effets secondaires et à des connaissances insuffisantes en général sur la maladie et ses traitements. Ce constat est inquiétant, surtout s’agissant d’une population qui n’a probablement pas de problème d’accès aux soins. Cependant, dans un commentaire de cette étude, Sébastien Barbarot, spécialiste français de la dermatite atopique, indique que les conclusions des auteurs suédois sont trop pessimistes. Ce type d’étude n’entre pas dans suffisamment de détails pour être alarmiste. Une étude qualitative néerlandaise récente semble lui donner raison. Selon Kosse et al (JAMA Dermatology 2018;154 :824-827), les adolescents atopiques sont plutôt satisfaits de leur traitement. Certes, ils ne respectent pas totalement les prescriptions (cela serait surprenant) mais se débrouillent bien et ne se plaignent pas trop des conséquences de leur eczéma.   

Il est cependant vrai que la DA est bien étudiée chez les nourrissons et les enfants, chez les adultes, mais pas assez chez les adolescents. Il n’y a pas que l’acné qui soit préoccupante à cette période difficile de la vie.      

 

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Traitement émollient et microbiome

Glatz M, Jo JH, Kennedy EA, Polley EC, Segre JA, Simpson EL, Kong HH.

Emollient use alters skin barrier and microbes in infants at risk for developing atopic dermatitis.

PLoS One 2018;13(2):e0192443.

 

A la suite des résultats très encourageants publiés à la fin de 2014, un vaste essai clinique multicentrique a été entrepris aux USA dans le but de déterminer si l’application régulière d’un traitement émollient dès la naissance diminue la prévalence de la dermatite atopique chez les enfants à risque, c’est-à-dire ayant des antécédents familiaux d’atopie. Selon les conceptions actuelles de la physiopathologie de la DA, la correction de l’hyperperméabilité de la barrière devrait limiter l’induction de l’inflammation. Dans la mesure où une dysbiose intervient aussi dans le déterminisme de l’atopie, à côté de l’anomalie de barrière et de la dysimmunité, il est probable que le traitement émollient modifie également le microbiome. Cependant ce point n’est pas connu avec précision. Il fait l’objet de la présente étude, signée des meilleurs spécialistes américains de génomique bactérienne. Cette étude concerne 23 nourrissons âgés de six mois, qui participent à cet essai clinique comparatif. Depuis le tout début de la vie, 11 d’entre eux reçoivent une application quotidienne d’émollient, tandis que les 12 autres, appartenant au groupe contrôle, reçoivent des soins de qualité, mais sans cette application d’émollient. Aucun de ces enfants n’a de signe de dermatite atopique au moment de l’étude.

La peau a été étudiée au niveau de joues et des deux faces des avant-bras. Les propriétés de barrière (pertes insensibles, hydratation) sont modérément améliorées dans le groupe émollient ; la seule modification épidermique significative est un abaissement du pH (environ 5 contre environ 6), élément favorable pour la physiologie épidermique.

L’étude de génomique bactérienne montre que le nombre d’espèces bactériennes présentes sur la peau est plus élevé dans le groupe émollient. Les indices de richesse et de diversité y sont plus élevés, avec des nuances selon les zones examinées. Une analyse plus détaillée montre que trois taxa contribuent à la différence entre les groupes : Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius et Rothia. Le résultat le plus notable concerne Streptococcus salivarius , qui est plus abondant dans le groupe émollient que dans le groupe contrôle.

Les auteurs ont également montré que chez les enfants qui ont développé une dermatite atopique, les proportions de Streptococcus salivarius  et de Staphylococcus aureus sont corrélées négativement. Streptococcus salivarius est un des principaux commensaux cutanés, qui colonise la peau et les muqueuses buccale et nasale dès la naissance. Il est caractéristique de la peau saine, et exerce une activité anti-inflammatoire montrée expérimentalement.  On conclut donc que le traitement émollient agit sur le pH cutané et sur le microbiome dans un sens favorable à la prévention de la dermatite atopique. 

 

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Dermatite atopique et vie sexuelle

Misery L, Seneschal J, Reguiai Z et al.

The impact of atopic dermatitis on sexual health.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2018, publié en ligne le 30 Aout.

 

La santé sexuelle est un des éléments du bien-être, tel qu’il est défini par l’OMS, et est affectée négativement par les maladies chroniques. C’est notamment le cas pour les dermatoses, qui en général compromettent le désir sexuel et la vie relationnelle en général. C’est encore plus vrai lorsque ces dermatoses affectent la région génitale. Même si les patients et les médecins abordent rarement ce problème, les divers questionnaires explorant la qualité de vie et les paramètres psychologiques permettent d’en connaître l’importance. Cette étude est la première qui explore le retentissement de la dermatite atopique sur la vie sexuelle. Elle a été conduite auprès de 1024 patients, d’âge moyen 40 à 50 ans, membres de l’Association Française de l’Eczéma ou consultant dans un centre spécialisé. Ils ont répondu à un questionnaire spécifique sur l’impact de la DA sur leur sexualité. Environ 12% des patients avaient des lésions dans les zones dites sensuelles et les régions génitales, ce qui est corrélé avec l’altération de la qualité de vie et du bien-être psychologique.

L’impact de la dermatose sur les éléments de bien-être sexuel est fréquent, et nettement corrélé avec la gravité de la dermatite atopique. Ainsi, la moitié seulement des patients avec DA légère font état de ce problème, contre 63% des DA modérées et 83% des DA sévères. Environ un tiers des 327 patients avec DA sévère indiquent que leur désir sexuel est compromis par la DA, toujours (9,5%) ou souvent (19,3%). Les scores de qualité de vie et de fardeau montrent une même corrélation. Le retentissement sur le désir sexuel de leur partenaire est également, selon les patients, important.

Ainsi, même si nos patients n’en parlent pas, il faut savoir que leur dermatose a des conséquences importantes sur leur vie sexuelle. L’atteinte des zones génitales pourrait faire l’objet d’une attention thérapeutique particulière.   

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