L'actualité médicale de la dermatite atopique - Avril 2020

화, 19/05/2020 - 09:30
Actualité médicale dermatite atopique avril 2020

 

 

 


Par le Dr Daniel Wallach, dermatologue - Paris

 

 

 

Prévention de l’atopie: la déception

Skjerven HO, Rehbinder EM, Vettukattil R, et al.Skin emollient and early complementary feeding to prevent infant atopic dermatitis (PreventADALL): a factorial, multicentre, cluster-randomised trial.

Lancet 2020;395:951-961.

 

Chalmers JR, Haines RH, Bradshaw LE, et al; BEEP study team.

Daily emollient during infancy for prevention of eczema: the BEEP randomised controlled trial.

Lancet 2020;395:962-972.

 

Avant de lire un article comme tous ceux que nous analysons dans nos Actualités médicales, il faut regarder dans quelle revue il est publié. Ces deux articles proviennent du Lancet, une des plus prestigieuses revue médicales ; c’est dire qu’ils sont de qualité, fiables et susceptibles d’avoir une grande influence. Leur message n’en est que plus décevant : tous deux semblent en effet sonner le glas des espoirs actuels de prévention de la dermatite atopique.

L’essai BEEP (prévention de l’eczéma par amélioration de la barrière) visait à évaluer l’intérêt d’une application quotidienne d’un émollient chez les nouveau-nés à haut risque atopique. Il a été mené dans 15 centres britanniques et a enrôlé 1394 nouveau-nés répartis en un groupe actif et un groupe témoin. Le traitement a duré un an et son efficacité a été évaluée sur la prévalence de la dermatite atopique à l’âge de deux ans. L’adhérence au traitement a été satisfaisante. Mais le résultat est négatif : 23% des enfants traités et 25% des enfants témoins ont présenté une DA. En outre, les infections cutanées ont été plus fréquentes dans le groupe traité. La conclusion est qu’on ne peut donc pas recommander le traitement émollient préventif aux nouveau-nés et nourrissons à risque.   

L’étude PRADALL, menée en Suède et en Norvège, est un peu différente. D’une part, elle a concerné des nouveau-nés sains de la population générale, avec et sans antécédents atopiques. D’autre part, elle a comparé quatre groupes :

  • un groupe avec bains hydratants et crème visage,
  • un groupe avec introduction précoce, à visée préventive, d’aliments potentiellement allergisants,
  • un groupe avec ces deux interventions (cutanée et digestive)
  • un groupe témoin.

L’adhérence au traitement a été plutôt médiocre, environ un tiers des parents seulement étant considérés comme compliants, ce qui est habituel dans ce type d’essai préventif. Quant aux résultats, ici aussi ils sont décevants : à l’âge de douze mois, 8% des enfants du groupe témoin ont une dermatite atopique, contre 11% du groupe ayant eu le traitement émollient, 9% du groupe avec intervention alimentaire, et 5% du groupe avec les deux interventions. On conclut raisonnablement qu’aucune de ces interventions n’a montré une efficacité. 

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Des critères diagnostiques plus pertinents pour la dermatite atopique en Chine

Cheng R, Zhang H, Zong W et al.

Development and validation of new diagnostic criteria for atopic dermatitis in children of China.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:542-548.

 

Si vous lisez assidument nos Actualités médicales, vous connaissez bien les irritantes incertitudes autour de la définition et du diagnostic de la dermatite atopique. Ces incertitudes sont encore plus grandes si on prend en considération des groupes ethniques différents des enfants britanniques, nord-américains ou scandinaves à partir desquels les critères de Hanifin et Rajka et du UK Working Party ont été élaborés. Par exemple, en Chine, la prévalence de la DA serait de 13% selon le diagnostic clinique des dermatologues, et seulement d’environ 4% si l’on utilise les critères « occidentaux ». De nouveaux critères sont donc nécessaires, et cet article relate un remarquable travail mené par des spécialistes de 12 centres universitaires chinois, assez comparable dans sa méthodologie au travail du Working Party britannique dirigé par H Williams en 1994.

A partir de l’examen de plus de 13 000 enfants entre 1 et 7 ans, dont environ 13% présentent une DA clinique, cette étude identifie et valide trois critères :

  • Le prurit ;
  • L’aspect et la topographie typiques pour l’âge, ou bien atypiques mais associés à une xérose ;
  • La chronicité.

La combinaison de ces trois critères indique une prévalence de la DA pédiatrique de 10%, avec une sensibilité de 75%, soit beaucoup plus que les critères occidentaux qui ont une sensibilité de l’ordre de 30% en Chine, et une spécificité de plus de 99%. Un des avantages de ces nouveaux critères est de ne pas faire appel aux « petits signes », à la fois peu spécifiques et difficiles à apprécier par les non-dermatologues. On notera aussi que ces nouveaux critères ne font pas appel aux antécédents familiaux, pourtant considérés comme très importants en Occident. Cela est lié au fait qu’en Chine, classiquement, le terme de dermatite atopique est utilisé pour les cas graves, peu nombreux, et celui d’eczéma pour les formes mineures. Ainsi, les réponses aux questions sur les antécédents sont difficiles à analyser.

Les auteurs ne le disent pas, mais il se pourrait bien que leurs critères soient pertinents et utiles hors de Chine…

 

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Une enquête européenne sur les traitements des dermatites atopiques sévères

Vermeulen FM, Gerbens LAA, Schmitt J, et al; international TREAT Registry Taskforce.

The European TREatment of ATopic eczema (TREAT) Registry Taskforce survey: prescribing practices in Europe for phototherapy and systemic therapy in adult patients with moderate-to-severe atopic eczema.

Br J Dermatol 2020, publié en ligne le 18 Février.

 

Le registre  TREAT rassemble des données importantes sur la réalité de la prise en charge des patients atopiques. Alors qu’on s’attend à des modifications du fait de la prochaine disponibilité de Biologiques et de petites molécules innovantes, il est important de connaître les pratiques actuelles. Après des enquêtes similaires aux USA et en Grande-Bretagne, le groupe de travail TREAT publie les résultats d’une enquête menée auprès de 229 dermatologues de 30 pays de l’Europe continentale. Ce sont majoritairement des dermatologues expérimentés, exerçant dans des hôpitaux universitaires (seulement 18% de libéraux), et prenant donc en charge des atopiques graves, non améliorés par les traitements topiques habituels. Ils ont été interrogés sur leurs prescriptions des photothérapies et des traitements systémiques conventionnels. L’idée est de comparer ces pratiques « de la vraie vie » avec les recommandations officielles, et aussi d’orienter de futures recommandations. Ceci est d’autant plus important qu’on peut penser que pour des raisons de coût, de tolérance, d’efficacité, de disponibilité, les nouveaux traitements ne devraient pas supprimer totalement les anciens.

En matière de photothérapie, prescrite par 85% des dermatologues, les UVB à bande étroite sont le premier choix, suivis par la PUVA. 95% des dermatologues prescrivent un traitement systémique. En première ligne, il s’agit de la ciclosporine (54%), des corticoïdes (32%) et du méthotrexate (30%). L’azathioprine et l’acide mycophénolique sont moins prescrits. Les corticoïdes sont utilisés le plus souvent devant une poussée aiguë, et/ou au début d’un traitement immunosuppresseur. Parmi les facteurs de la prescription, l’expérience personnelle est le plus souvent citée. Pour beaucoup de ces traitements, il sera nécessaire d’approfondir les connaissances de l’efficacité et de la tolérance à long terme.

  

 

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Un nouveau traitement : les JAK-inhibiteurs topiques

Nakagawa H, Nemoto O, Igarashi A, Saeki H, Kaino H, Nagata T.

Delgocitinib ointment, a topical Janus kinase inhibitor, in adult patients with moderate to severe atopic

dermatitis: A phase 3, randomized, double-blind, vehicle-controlled study and an open-label, long-term extension study.

J Am Acad Dermatol 2020;82:823-831.

 

Un déséquilibre, une hyperactivation de plusieurs cytokines sont les facteurs majeurs de l’inflammation atopique. Les nombreuses cytokines exercent leur action à l’intérieur des cellules par l’intermédiaire d’un système moléculaire appelé JAK/STAT. L’inhibition de ce système a donc un effet anti-inflammatoire. Plusieurs JAK-inhibiteurs sont actuellement en développement et constituent une classe de médicaments très prometteurs, dans la dermatite atopique et aussi d’autres maladies inflammatoires, comme par exemple la polyarthrite rhumatoïde. Les JAK-inhibiteurs ont plusieurs différences avec les Biologiques : ce sont de petites molécules, actives par voie orale ; des formes topiques ont également été développées ; les JAK-inhibiteurs ils agissent sur plusieurs cytokines, et ils ont peu d’effets secondaires.

La recherche pharmaceutique est très active en matière de JAK-inhibiteurs. Par  voie orale, il s’agit de l’upadacitinib, de l’abrocitinib, du baricitinib, du gusacitinib, du tofacitinib. Par voie topique, particulièrement intéressante pour la dermatite atopique, il s’agit du tofacitinib, du ruxolitinib et du delgocitinib. Les bonnes performances des JAK-inhibiteurs oraux et topiques ont été exposées dans plusieurs publications. Je commente seulement ici une des plus récentes.

Cet article relate un essai de phase 3 du delgocitinib, un inhibiteur de plusieurs kinases du système JAK, développé au Japon sous forme d’une pommade à 0,5%. L’essai a concerné des adultes présentant une dermatite atopique ancienne, modérée à sévère selon les critères habituels. Une première phase de quatre semaines a été menée en double aveugle avec une comparaison avec l’excipient, et une seconde phase en ouvert a duré 6 mois. Les résultats ont été évalués sur les paramètres classiques de la DA. Ces résultats sont très favorables : après quatre semaines, le score EASI moyen a diminué de 44% dans le groupe delgocitinib, contre 1,7% dans le groupe émollient. EASI-75, c’est-à-dire une amélioration très appréciable, a été atteint par 26,4% des patients traités en un mois (5,8% avec l’émollient) et 35,8% après la prolongation à 6 mois (avec, il est vrai, l’ajout possible de dermocorticoïdes). L’amélioration du prurit est importante et, c’est un point intéressant, acquise rapidement. La tolérance locale est bonne et il n’y a pratiquement pas d’absorption systémique. D’autres études viendront compléter celle-ci, mais il apparaît déjà que les JAK-inhibiteurs constitueront dans un proche avenir un traitement efficace de la dermatite atopique.

 

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La douleur de la dermatite atopique

Thyssen JP, Halling-Sønderby AS, Wu JJ, Egeberg A.

Pain severity and use of analgesic medication in adults with atopic dermatitis: a cross-sectional study.

Br J Dermatol 2020, publié en ligne le 25 septembre 2019.

 

Si le prurit a toujours été considéré comme un élément central de la symptomatologie de la DA, la douleur n’a été prise en compte que récemment. Il est en effet apparu qu’un pourcentage important des patients atopiques ressentaient des douleurs. Celles-ci sont de divers types : sensations de brûlure ou de tiraillements, douleurs lors de l’application de certains topiques, douleurs liées aux fissures, notamment au niveau des mains et des pieds. Les liens entre prurit et douleur sont complexes et probablement pas univoques.

Les registres de population danois permettent de corréler diverses pathologies avec les consommations en médicaments. Cette étude a permis d’étudier les sensations douloureuses chez 3834 adultes atopiques (âge moyen 48 ans), qui ont été comparés à 3208 personnes non atopiques, choisies au hasard dans la population générale. L’existence de sensations douloureuses a été recherchée lors d’entretiens téléphoniques directs. Dans la population générale, il n’y a pas de douleur cutanée. Chez les atopiques, la douleur cutanée est cotée en moyenne, sur une échelle de 0 à 10, à 4 dans la DA modérée (34% de l’échantillon) et à 7 dans la DA sévère (3,7% de l’échantillon, soit 143 patients).

La douleur est particulièrement liée aux localisations aux mains et pieds, probablement du fait des craquements et fissures, et au thorax, fait qui n’est pas expliqué. Contrairement à d’autres études, les localisations au visage n’apparaissent pas ici comme particulièrement douloureuses.

Les auteurs ont pu étudier la consommation en antalgiques des patients atopiques. Celle-ci n’apparaît pas différente de la population générale, qu’il s’agisse des antalgiques banaux ou des opiacés. Cependant, on ne peut exclure que certains atopiques graves, peu nombreux, puissent y avoir recours. Cette absence de surconsommation d’antalgiques, qui est rassurante, conduit les auteurs à penser que les traitements habituels de la DA, qui sont efficaces sur le prurit et aussi sur la douleur et les sensations d’inconfort, suffisent à atténuer ces douleurs. Cela voudrait aussi dire que, contrairement à d’autres douleurs, la douleur de la DA est corrélée avec le prurit et sensible au traitement de l’eczéma et du prurit.   

 

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Education thérapeutique dans l’eczéma chronique des mains

Tauber M, Lourari S, Bérard E, et al, Groupe d’éducation thérapeutique de la SFD.

Positive change in hand care habits using therapeutic patient education in chronic hand eczema.

Contact Dermatitis. 2020;82:10-17.

 

On connait l’intérêt de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans la dermatite atopique. Cette étude toulousaine indique que l’ETP, réalisée selon des modalités différentes, peut aussi être utile dans l’eczéma chronique des mains (ECM). L’ECM est essentiellement une maladie professionnelle, dans laquelle on identifie plusieurs sous-groupes, selon l’importance des facteurs atopique, irritatif, allergique. Dans tous les cas, le traitement comporte une corticothérapie locale forte, des émollients, et une attention particulière pour la toilette, les soins des mains, et l’éviction des contacts pathogènes. 71 patients présentant un ECM, dont 14 professionnels de santé, ont bénéficié d’une séance d’ETP individuelle, d’une durée de 60 à 90 minutes. Au cours de cette séance, les bonnes et mauvaises pratiques étaient analysées, et les patients étaient informés sur les facteurs aggravants et la façon de les éviter. Schématiquement, il s’agissait de se laver correctement les mains, avec des produits adaptés (pas de liquide vaisselle !), de les rincer correctement, d’utiliser un émollient de qualité et des quantités suffisantes d’un dermocorticoïde fort. Les conduites à tenir en cas de prurit étaient également enseignées et éventuellement corrigées. Tout ceci selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé.

Trois mois après cette séance éducative, des améliorations significatives ont été notées sur tous les paramètres analysés. Les comportements négatifs, ou pathogènes, ont beaucoup diminué, de même que la gravité clinique et l’altération de la qualité de vie. La productivité professionnelle a été améliorée. Ces conclusions sont donc encourageantes, même si l’absence de groupe témoin en limite l’intérêt. Enfin notons que cette étude a été menée en 2019, avant l’épidémie de COVID-19 qui nous impose de nouvelles habitudes de lavage des mains.

 

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Le casse-tête des patch-tests aux cosmétiques

Horton E, Wilkinson M, Aalto-Korte K, et al.

A survey of members of the European Surveillance System on Contact Allergy and the EU project "StanDerm" to identify allergens tested in cosmetic series across Europe.

Contact Dermatitis 2020;82:195-200.

 

L’allergologie de contact est une science difficile et bénéficie grandement de la standardisation des batteries d’allergènes. Les experts européens ont constitué des groupes de surveillance, ou de vigilance, et ont déjà standardisé la batterie standard ainsi que les batteries concernant les allergènes de la coiffure, les photo-allergènes et produits solaires. Ils étudient maintenant les allergènes contenus dans les autres cosmétiques. Dans un premier temps, il est nécessaire de connaître les habitudes des centres spécialisés. Cette enquête a donc été conduite dans 26 centres de 13 pays, pour savoir s’ils testaient, ou non, une soixantaine d’allergènes potentiels des cosmétiques. Ces allergènes sont répartis en plusieurs catégories : 23 conservateurs, 5 anti-microbiens, 5 anti-oxydants, 6 émollients, 13  tensio-actifs, un solvant (le propylène glycol), et quelques allergènes particuliers aux produits destinés aux aisselles, aux lèvres, aux paupières, aux ongles. Cette longue liste n’inclut pas les parfums, qui constituent une série particulière.

Le résultat principal de cette enquête internationale est la constatation, ou la confirmation, d’une très grande hétérogénéité des pratiques actuelles des différents centres. Aboutira-t-on un jour à un consensus ? C’est en tout cas le but des groupes de travail, qui vont colliger les résultats des patch-tests pour tenter d’établir une liste des allergènes cosmétiques qui sont le plus fréquemment en cause. Les habitudes et les produits commercialisés varient tellement d’un pays à l’autre qu’on ne peut que leur souhaiter bonne chance. En attendant, la plupart des experts testent leurs patients, d’une part à la batterie standard, d’autre part à leurs propres produits. Mais la faible concentration des allergènes dans la plupart des cosmétiques entraîne un grand nombre de faux négatifs. Enfin mentionnons qu’une batterie standard de cosmétiques serait également utile pour tester les intolérances aux médicaments topiques

 

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Rôle de l’allergie de contact dans les complications oculaires sous dupilumab

Raffi J, Suresh R, Fishman H, Botto N, Murase JE.

Investigating the role of allergic contact dermatitis in residual ocular surface disease on dupilumab (ROSDD).

Int J Womens Dermatol 2019;5:308-313.

 

Pistone G, Tilotta G, Gurreri R, Castelli E, Curiale S, Bongiorno MR.

Ocular surface disease during dupilumab treatment in patients with atopic dermatitis, is it possible to prevent it?

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, publié en ligne le 27 Janvier.

 

Les auteurs du premier article ont observé, dans une courte série rétrospective, que les patients atopiques traités par dupilumab et présentant une complication oculaire avaient tous eu auparavant une atteinte ophtalmologique. Ces complications survenant sous dupilumab sont variées ; eczéma persistant des paupières, blépharites, conjonctivites, xérophtalmies, au maximum kératites. La physiopathologie de ces manifestations est encore mystérieuse, et plusieurs hypothèses ont été émises, la plupart à titre théorique.

Une de ces hypothèses implique une allergie de contact, provoquée par un constituant des nombreux topiques cutanés et oculaires appliqués par ces patients. Neuf patients ont été explorés par des patch tests de la batterie standard et de constituants des topiques et cosmétiques. Tous avaient plusieurs tests positifs, le plus souvent à des tensio-actifs et à des parfums. Le nombre de tests positifs variait entre 3 et 15. Neuf patients ont été améliorés par l’éviction des allergènes en cause.

Il semble logique de tenir compte de ce facteur. A côté de l’atopie elle-même, évidemment toujours présente, des conséquences immunologiques et épithéliales du dupilumab, encore mal connues, la persistance d’une allergie de contact semble un facteur qu’il est pertinent d’envisager. Dans une courte lettre au JEADV, G Pistone et al militent dans le même sens en indiquant, ici aussi à partir d’une courte série, que l’utilisation de larmes artificielles dès le début du traitement par dupilumab constitue une prévention efficace des complications oculaires. Peut-être ici aussi l’élimination de contacts pathogènes est-elle impliquée.

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