La dermatite atopique du jeune enfant (J-F. Nicolas* J. Robert**)

la dermatite atopique du jeune enfant

*Université Lyon 1, INSERM U 851, Allergologie et Immunologie Clinique, CH Lyon Sud
**Consultation d’Education Thérapeutique dans la Dermatite Atopique de l’enfant - Service Pr Bérard, CH Lyon Sud

La dermatite atopique, aussi appelée eczéma atopique, est une maladie inflammatoire et chronique de la peau, se développant préférentiellement chez le nourrisson mais parfois présente chez l’adolescent et l’adulte.

L’étude de référence ISAAC(International Study of Asthma and Allergies in Childhood) est un programme international de recherche épidémiologique, actualisé régulièrement depuis 1991, impliquant plus de 100 pays (dont la France) et près de deux millions d’enfants.

Cette étude estime qu’en Europe 10 à 15% des nourrissons sont porteurs d’eczéma dès l’âge 3 mois. Dans cette conduite à tenir, nous insisterons sur deux faits marquants de l’abord de cette dermatite par les parents et certains soignants : les relations supposées avec l’allergie alimentaire et la corticophobie.

Comprendre l'eczéma atopique

Le nom scientifique est donc dermatite atopique (DA), il définit lui-même la maladie : dermatite, parce que c’est une maladie inflammatoire de la peau atopique, parce que dans 80% des cas l’enfant a hérité d’un terrain allergique.

Lui-même sera un bon producteur d’IgE et pourra alors développer d’autres maladies allergiques. Tout commence, chez le nourrisson par une peau sèche ou xérose qui deviendra poreuse et fragile, donc perméable à divers allergènes. Une protéine la filaggrine, entretient normalement la cohésion de la couche superficielle de l’épiderme. Dès 2006, sa mutation a été impliquée dans les ichtyoses modérées et sévères. Chez certains sujets atopiques, elle a été rendue responsable de la sécheresse et de la perméabilité anormale de la peau. En simplifiant : xérose + atopie = eczéma. Tous les petits eczémasn’ont pas cette mutation familiale et le savoir ne péjore ni n’améliore la qualité des soins !

Diagnostiquer l'eczéma atopique

Le diagnostic est clinique. Les lésions sèches intéressent à 2/3 mois les régions malaires, puis les convexités, elles vont devenir inflammatoires dans les plis, érythémateuses, en relief modelé par un léger oedème. Ces plaques sont couvertes de petites vésicules peu visibles car rapidement rompues par le frottement.

Plus tard, après l’âge de 12 mois, la peau non soignée se parchemine, elle se lichénifie. Les signes cardinaux de la Dermatite Atopique sont : le prurit constant, parfois féroce à l’origine d’une qualité de vie qui peut s’avérer médiocre, la peau sèche même en dehors des lésions, l’évolution par poussées.

Expliquer l'eczéma atopique

« Docteur, d’où ça vient ?», la question est rituelle. Il s’agit, Madame / Monsieur, d’une maladie génétique et immunologique. Inutile de chercher la cause (le raccourci « la cause c’est vous et son père » est à dire avec prudence !), en revanche cherchons ensemble les facteurs aggravant ou déclenchant les poussées. Ces facteurs sont multiples, du stress aux viroses, en passant par les vaccins, les bains chauds ou les savons. Les éléments nocifs les plus fréquents (médecine basée sur l’expérience) sont : la chaleur (nourrissons toujours trop couverts), la sueur (normalement la Dermatite Atopique doit aller mieux l’été, sauf si l’enfant sue), l’inquiétude (les devoirs, les brimades, le regard de l’autre…), la carence de soins (« on en a marre »).

Réfuter la cause alimentaire non prouvée

« Et si c’était allergique, vous ne le testez pas ? » Et non ! Il y a une dizaine d’années certains ont voulu faire de la Dermatite Atopique l’expression d’une allergie alimentaire (AA), sous la foi de cohortes avec tests positifs, tests facilités par l’apparition des pricks inoffensifs incitant à leur sur-utilisation Pourquoi dit-on alors (forum de discussion sur Internet, conseils familiaux ou paramédicaux …) l’eczéma est lié, par exemple, à une allergie au lait de vache (APLV) ?

Quelques réflexions en guise d’arguments à proposer aux parents :

  • Dermatite Atopique et Allergie Alimentaire sont l’apanage du nourrisson: la dermatite atopique va éclore chez le nourrisson entre 2 et 4 mois, période qui correspond souvent au sevrage (reprise du travail de la mère) et à l’introduction d’un lait pour nourrisson issu du lait de vache.
  • C’est dans la population des petits eczémas que l’on trouvera le plus d’allergiques alimentaires par rapport à une cohorte non allergique. D’où la confusion : la conséquence (allergie alimentaire) est prise pour la cause de la dermatite atopique. Cela se nomme un raisonnement circulaire. Par ailleurs le risque du petit porteur d’eczéma, bon producteur d’IgE, est de se sensibiliser aux molécules de son environnement, notamment aux aéroallergènes. Cette évolution dans la marche allergique et l’asthme est d’autant plus fréquente que la dermatite atopique est active et négligée, jusqu’à 80% des cas (Etude ETAC)
  • Des tests biologiques, multi-allergiques faits en ambulatoire (CLA par exemple) manquent de spécificité dès que le taux d’IgE est élevé. De nombreux faux positifs à divers trophallergènes induisent inquiétude et régimes délétères
  • La recherche d’une cause précise dans une maladie affichante et chronique peut paraitre légitime pour une famille concernée. Le coupable alimentaire sera désigné dès le sevrage, trouvons le, supprimons le et allez en paix, l’enfant sera guéri, c’est biblique ! La vache, ce calme ruminant qui a nourri l’humanité, se trouve alors mise à tort au banc des accusés. Ne pas faire de régime « pour voir »
  • Effectivement dans certains cas un antigène quelconque peut être responsable de l’exacerbation de l’eczéma. L’antigène alimentaire devient alors allergène (10 à 15%), il faudra le prouver et l’exclure.

Pourquoi lit-on que l'allergie alimentaire est présente dans 30 à 40% des dermatites atopiques ?

  • En raison de plusieurs publications parues entre 1985 (Sampson et les tests de provocation orale) et 2005 (Kalach et les atopy patch test). Dans cette dizaine d’études les recrutements sont biaisés et les tests de provocation sont faits à la recherche d’une allergie immédiate. On rappelle que la lésion d’eczéma n’évoque pas celle d’une allergie immédiate (comme l’est la lésion urticarienne par exemple) Recrutements biaisés car il s’agit d’eczéma sévère, de malades hospitaliers souvent présélectionnés par des prick-tests positifs aux aliments avant de subir une provocation orale (TPO). Par ailleurs les cohortes sont petites et certaines études sont rétrospectives. Les techniques de TPO sont non standardisés et toute métaanalyse est impossible.
  • Les réactions décrites lors des TPO, sont essentiellement immédiates, IgE dépendantes : vomissements, urticaire aigüe, oedème du visage, choc…Plus rarement une exacerbation retardée de la dermatite atopique est notée, 12% dans la cohorte de 64 allergiques de Breuer.
  • Mais si le rôle de la participation allergique alimentaire est prouvé il manque dans toutes ces études des protocoles d’induction de tolérance concernant l’eczéma !

Mais quand et comment rechercher, notamment chez le nourrisson, une allergie alimentaire dans la dermatite atopique ?

  1) La réponse est celle du clinicien : quand la dermatite atopique n’est pas « nue ». La symptomatologie s’enrichit : douleurs abdominales, RGO résistant, prise de poids faible, diarrhée chronique, irritabilité ou tristesse …

  2) La preuve doit être fournie en cas de suspicion d’allergie alimentaire avec en ambulatoire :

  • Prick-test à l’aliment natif.

Le prick explore l’allergie immédiate (HSI), car lu dans les 15 minutes. Sa positivité implique une éviction de l’aliment, mais n’explique pas le dermatite atopique. Dans l’APLV supposée : pricks au lait cru, cuit, à la caséine (beurre)

  • Patch-test, un seul aliment validé : le lait de vache.

Il se lit à 72 heures, sa positivité doit être confirmée visuellement par le médecin et doit reproduire une lésion inflammatoire d’eczéma. Il explore l’hypersensibilité retardée (HSR)

  • Epreuve d’éviction/réintroduction du lait. Entre ces deux temps du protocole, le bébé est mis sous un hydrolysat (lait HE)

3) Ensuite biologie et TPO à l’hôpital peuvent compléter l’arsenal diagnostique. En somme, la dermatite atopique n’est pas liée à un allergène alimentaire. Mais le petit porteur peut se sensibiliser à des molécules inhalées, ingérées ou topiques, d’autant plus que l’atopie est familiale, son eczéma sévère ou négligé, son environnement allergénique à risque.

Accompagner l'abord théreutique

Le traitement est connu de tous : émollients matin et soir à passer sur la peau encore humide (c’est plus facile et plus rapide). C’est le traitement de base, incontournable, parfois de toute une vie. En effet l’eczéma dans sa composante inflammatoire guérit dans 85 à 90% avant 6 ans (chiffres d’experts), mais la xérose peut persister. Prescrire les émollients en gros flacons munis d’une pompe. Eviter ceux qui sont parfumés, ceux contenant de l’huile d’amandes douces (elle n’est pas toujours bien purifiée et des protéines de fruits à coques sont présentes, donc sensibilisantes). Les dermocorticoïdes sont à appliquer sur les zones inflammatoires, les bastions de l’eczéma. L’inflammation est mal jugulée par les seuls émollients. On les choisit de classe modérée et chez l’enfant une fois par jour. Le diagnostic est facile, l’ordonnance relativement consensuelle et … ça ne suffit pas. Rares sont les maladies chroniques bénignes du petit qui s’accompagnent d’autant de tabous, de croyances, d’errances thérapeutiques.

Et en plus « ton médecin est nul, il traite sans savoir d’où ça vient !» Il faut revenir aux principes de base : bains à 33° avec savons sans détergents, chambre à 19° aérée matin et soir, graisser la peau avec pommade plutôt l’hiver et crème l’été. Il faut prendre le temps de lutter contre la corticophobie.

La dermatite atopique qui va mal est une dermatite atopique souvent négligée

Lutter contre la coricophobie

Une enquête récente de février 2012, diligentée par les laboratoires Pierre Fabre (www.fondationdermatite-atopique.org) a réuni 4000 réponses de mères d’enfants de 0 à 10 ans. Plus d’un quart avait un enfant porteur d’une maladie allergique et 13% soit 525 enfants étaient porteurs d’une dermatite atopique. Une des questions posées concernait l’utilisation des dermocorticoïdes en phase aiguë : au total 28% des mamans refusent d’utiliser ce produit et lorsque l’eczéma est considéré comme sévère, elles sont 18% à ne pas en utiliser! La corticophobie existe donc.

Comment prendre en charge le refus ? D’emblée éviter le discours professoral ou dogmatique, on déclenche un effet contraste néfaste « le message scientifique, s’il est en désaccord avec les opinions parentales peut avoir un effet négatif» Boutry L. RFAIC 2001.

L’application des dermocorticoïdes a des règles, les écrire sur l’ordonnance, toutes ne sont pas absolues, mais un certain consensus se dégage en pédiatrie pour dire :

  • Appliquer la crème (ou pommade) à la cortisone ….uniquement sur les zones inflammatoires, une fois par jour, jusqu’à disparition des lésions. La quantité de dermocorticoïde diminue au fur et à mesure que les lésions s’estompent. Ainsi le sevrage est naturellement dégressif
  • L’eczéma évolue par poussées, en remettre donc dès les rechutes
  • Donner une indication de doses pour éviter une réprobation de l’entourage ou du pharmacien « Compter environ 1 tube de 30g pour les 15 premiers jours, puis 1 tube par mois pendant 3 mois »
  • Pour les familles les plus rétives, appliquez vousmême, lors de la première consultation, l’anti-inflammatoire topique. Vous servir de la phalangette comme unité de mesure approximative.

Compter le nombre de pulpes de doigt (PDD) nécessaires à J1, vous verrez que vous dépasserez rarement 4 à 5 PDD. Par la suite n’infligez pas cette comptabilité quotidienne aux parents. Faites compter le nombre de tubes.

 

pulpe de doigt - dosage de dermocorticoïde

Une pulpe de doigt

graphiques illustrant le phénomène de corticophobie dans le traitement de la dermatite atopique

Si les réticences persistent, proposer quelques arguments : savez-vous que l’enfant fabrique tous les jours de la cortisone ; pensez que l’on utilise les dermocorticoïdes depuis plus de 50 ans et que les études qui les concernent sont basées sur des preuves ; d’après mon expérience plus on traite tôt, moins on traitera longtemps…A chacun ses propres arguments. Enfin proposer le Tacrolimus après l’âge de 2 ans. Il s’agit d’un topique non stéroïdien, produit impliqué dans la régulation de cytokines pro-infl ammatoires. Le PROTOPIC® est le seul produit disponible, à appliquer en couche mince sur toutes les lésions, même sur le visage, jusqu’à guérison et dés la rechute.

La prescription doit se faire sur une ordonnance de médicaments d’exception (CERFA n°60-39 76) et détaille : 2 applications par jour jusqu’au contrôle de la poussée évolutive, puis 1 fois/j. Le Protopic® « ça pique au début », l’écrire sur l’ordonnance et expliquer que le désagrément est passager. Les résultats sont spectaculaires, mais les phobies vont se faire à nouveau jour, la revue « Prescrire » a lancé les hostilités …

Ce chapitre est essentiel à intégrer, toute phobie entraine un évitement, donc dans la dermatite atopique une aggravation des lésions. Seule l’éducation thérapeutique fait diminuer craintes et réticences.

Et si c'était dans la tête ?

Tout dans cette maladie peut conduire à des troubles psychologiques :
  • Maladie chronique depuis la petite enfance, évoluant par poussées. Chaque poussée voulant être expliquée par l’entourage sans obligatoire consensus.
  • Maladie infl ammatoire à l’origine du prurit ; le prurit aggravant les lésions, les lésions stimulant le prurit.
  • Maladie affichante ; « je vois qu’il a toujours ses problèmes de peau, Hugo ! » ; d’où l’induction de conseils évidemment altruistes « tu devrais essayer l’huile d’amande douce, le beurre de karité ou d’arrêter le lait de vache et enfin … de changer de médecin ».

La surprotection familiale n’est pas faite pour redorer la fragilité narcissique de ces enfants atteints. Les parents culpabilisent. Il est rare de voir une maladie, à l’origine essentiellement  bénigne, donner lieu à tant d’interprétations et de dérives, avec nomadisme médical et donc avis différents.

La prise en charge psychologique est nécessaire dès que se lit la tristesse dans l’attitude de l’enfant ou le regard maternel. La sonnette d’alarme est dans notre expérience l’insomnie qui gagne la famille, l’aggravation des lésions d’une consultation à l’autre signant « un ras le bol» dans le quotidien thérapeutique.

Rejetant la maladie, le couple peut inconsciemment rejeter son porteur. L’affection devient somatopsychique (plutôt que l’inverse). La prise en charge concernera et l’enfant et les parents.

Parler de l'évolution habituelle

Elle se fait par poussées, toute agression (stimulus) peut favoriser la poussée qu’elle soit physique (la sudation) immunologique (l’infection) psychologique (la pression …)

Inversement ces mêmes stimuli peuvent favoriser la guérison : changement de lieu, de climat, de traitement, d’alimentation …

Si les plis sont le siège de prédilection des lésions, il existe une forme curieuse où les éléments très inflammatoires sont disposés en médaillons sur le corps : c’est l’eczéma nummulaire, plus difficile à traiter. Au début le traitement nécessite deux applications de dermocorticoïdes par jour.

Y a-t-il des complications ?

La concentration en staphylocoques dorés est très importante au niveau des zones inflammatoires , beaucoup plus que sur une peau normale. Mais les lésions de surinfection typique comme l’impétigo ou les furoncles sont heureusement rares. C’est le traitement préventif correct de la peau qui fait éviter ces complications. Il est exceptionnel que soient prescrits des antibiotiques locaux ou généraux.

Parmi les virus dermotropes, l’herpès fut un temps redoutable. Le traitement de la dermatite atopique, le traitement spécifi que de l’herpès, les conseils de prévention, ont fait s’éloigner cette surinfection. Cependant un adulte porteur d’un herpès labial (communément « boutons de fièvre !») ne doit pas embrasser un enfant atopique.

Chez ce même enfant la prévalence des verrues vulgaires et du Molluscum contagiosum est une constatation clinique habituelle pour tout médecin.

La dermatite atopique de l’enfant ne doit pas s’accompagner de retard staturo-pondéral. Le bébé doit grossir normalement sans plaintes particulières.

Dans le cas contraire, le médecin doit chercher un élément surajouté à l’eczéma (comorbidité), comme une allergie au lait de vache par exemple. Souvent, au contraire, le retard de poids est lié à la suppression intempestive et prolongée, dans l’alimentation, des aliments lactés. On a supprimé pour voir…Les régimes d’éviction-réintroduction existent dans une démarche diagnostique bien codifi ée et sont proposés en fonction d’un argumentaire scientifi que et non de croyances.

Enfin le risque du petit enfant porteur d’une dermatite atopique est d’évoluer vers une autre maladie atopique : allergie alimentaire, pollinose, asthme…Les facteurs de risque les plus évidents sont :

  • Les antécédents familiaux. Le risque de devenir allergique est transmis par les parents. Si il n’y a pas d’allergie familiale ce risque est de 15 à 20% en France et dans les pays dits développés, c’est le risque général de la population. Si le père ou la mère est allergique, ce risque passe à 40% (fourchette de 33 à 48% selon les études). Père et mère tous deux allergiques auront 60% de risque d’avoir un enfant allergique, mais si tous les deux présentent la même allergie ce taux augmente jusqu’à 80%.
  • La gravité de la maladie, quelle qu’en soit la cause (évolutivité ou négligence). C’est ce qu’a montré une étude de cohorte de plus de 800 nourrissons suivis pendant 6 ans (Etude ETAC). 80 % des eczémas sévères ont évolué vers un asthme.
  • Les polysensibilisés avec syndrome d’allergies multiples.

A retenir

  • Maladie chronique, la dermatite atopique exige au-delà de l’examen et de la prescription médicale un contact avec l’enfant et ses parents. Eduquer c’est transférer les compétences du médecin au patient pour qu’il gère lui-même sa maladie ou celle de son enfant.
  • Eduquer c’est faire comprendre non pas la cause mais les facteurs déclenchant les poussées, les aggravations. Eduquer c’est accompagner l’enfant et faire accepter la thérapeutique quotidienne.
  • Des consultations d’éducation thérapeutique (ET) voient le jour en France, celles que nous animons à Lyon est assurée par des infirmières d’ET inventant et mettant à disposition de l’enfant des outils ludiques et éducatifs. Elles sont multidisciplinaires et associent dermatologues, pédiatre, immunologiste, psychologue et infirmières spécialisées. Il faut parfois tout cet engagement pour vaincre certaines réticences thérapeutiques et revoir sourire les enfants et leurs parents …

« L’éducation peut tout, elle fait danser les ours » GW Leibniz

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RÉFÉRENCES

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SITES
allergo.lyon.inserm.fr/dermatite_atopique.htm
www.courlygones.net
Plaquette pédagogique téléchargeable sur Courlygones.net